(随访)照顾者贡献量表

你的姓名

你的性别

女男

你的床号

你的住院号

1.帮助患者每天称体重

从不

1

2

3

4

5

总是

2.呼吸急促加重时，帮助患者联系医生或护士

从不

1

2

3

4

5

总是

3.腿或脚比平时肿，帮助患者联系医生或护士

从不

1

2

3

4

5

总是

4.体重增加时，帮助患者联系医生或护士

从不

1

2

3

4

5

总是

5.帮助患者限制液体摄入

从不

1

2

3

4

5

总是

6.疲劳感加重时，帮助患者联系医生或护士

从不

1

2

3

4

5

总是

7.帮助患者低盐饮食

从不

1

2

3

4

5

总是

8.帮助患者按医嘱服药

从不

1

2

3

4

5

总是

9.帮助患者有规律运动

从不

1

2

3

4

5

总是

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