随访BNP,EF
1. 姓名
2. 性别
男
女
3.
年龄
4.
婚姻状态
已婚
未婚
5.
居住地
农村
城镇
6.
工作状态
在职
待业
离休
退休
7.
教育水平
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
8.
家庭收入情况(年收入)
(若回避,可选择不回答)
≤12万
12万-30万
>30万
9.
住院费用支付方式
城镇医保
农村医疗
自费
商业保险
10.
心血管原因住院次数
首次
二次
三次及以上
11.
心功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
12.
心衰分期
前心衰期
前临床心衰期
临床心衰期
难治性终末期心衰
13.
心肌梗死
是
否
14.
充血性心力衰竭
是
否
15.
慢性阻塞性肺病
是
否
16.
外周血管疾病
是
否
17.
冠心病
是
否
18.
高血压
是
否
19.
糖尿病
是
否
20.
房颤
是
否
21.
NT-proBNP
(pg/ml
)
22.
LVEF
值
关闭
更多问卷
复制此问卷