中老年人运动前健康风险筛查问卷

您好！本问卷旨在了解您的健康状况与运动习惯，帮助评估运动风险，为您安全运动提供参考。请根据您的真实情况作答，题目没有对错之分，所有信息仅用于健康评估。
1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 您的性别
4. 您的身高为___厘米，体重为___公斤。
5. 您的联系电话
6. 您最近一次全面体检的时间
以下了解您的既往疾病史，请根据实际情况作答。
7. 您是否有以下既往疾病史
8. 您的高血压是否正在服药
9. 您的糖尿病或糖耐异常是否正在服药或打胰岛素
以下了解您近1至3个月的身体症状，请根据运动或日常活动中是否出现作答。
10. 近1至3个月，您在运动或日常是否出现以下症状
以下了解您的用药情况。
11. 您是否长期服用药物
12. 请填写您长期服用的药物名称
13. 您是否服用降压药、抗凝药或降糖药
以下了解您的生活与运动现状。
14. 您平时每周主动运动的次数
15. 您连续快走10分钟能否承受
16. 您的吸烟情况
17. 您已戒烟多少年
18. 您的饮酒情况
以下了解您的运动目标。
19. 您的运动目标有哪些
20. 请填写您的其他运动目标
以下为风险简易判定参考，请阅读了解。高风险：满足任意一条，禁止自行开展强度运动，先就医评估，包括有心绞痛、心梗、支架、严重心律失常、脑梗病史；近三个月反复胸闷、胸痛、活动后明显喘憋、频繁头晕黑朦；未控制的高血压，日常收缩压经常大于160；糖尿病合并严重并发症。中风险：可以做低至中等强度运动，不做冲刺、大重量负重、憋气类训练，每4至6周监测身体感受，包括存在高血压、糖尿病、高血脂但药物控制相对稳定，骨关节有轻中度疼痛，平时缺少运动。低风险：无心血管代谢基础病，无不适，平时有少量活动基础，优先快走、太极、哑铃轻力量、柔韧拉伸。
21. 根据以上风险判定参考，您认为自己的运动风险等级属于
22. 您对运动安全还有哪些疑问或需要了解的内容
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