中小学生心理健康情况调查基本信息表

1. 学生姓名
2. 民族
3. 出生年月
4. 籍贯
5. 家庭住址
6. 寄住住址（如与家庭住址一致填“无”）
7. 兴趣与特长
8. 父亲姓名
9. 父亲年龄
10. 父亲学历
11. 父亲职业
12. 父亲爱好与特长➕职业特点
13. 母亲姓名
14. 母亲年龄
15. 母亲职业
16. 母亲学历
17. 母亲爱好与特长/个性特点
18. 学生学习情况
19. 学生健康状况
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