糖化血红蛋白筛查

1. 您好！为了解您的血糖健康状况，及早发现糖尿病高危因素，开展本次免费筛查问卷。请您根据自身实际情况，如实填写以下内容，问卷信息仅用于健康筛查，我们将严格保密。
一、基本信息
2. 1. 姓名:__________
3. 2. 性别:
4. 3. 年龄:______ 岁
5. 4. 联系电话:__________
6. 5. 居住地址:__________
二、既往健康史
7. 1. 是否确诊过糖尿病?
8. 2. 是否有糖尿病家族史（父母、子女、兄弟姐妹患病）?
9. 3. 是否患有高血压、高血脂、冠心病等慢性疾病?
三、生活习惯
10. 1. 每周是否坚持运动（散步、慢跑、广场舞等）?
11. 2. 是否经常吃甜食、油炸食品、肥肉?
12. 3. 是否吸烟?
13. 4. 是否饮酒?
四、近期身体症状
14. 1. 是否经常感到口渴、多饮?
15. 2. 是否经常排尿次数增多、尿量增加?
16. 3. 是否不明原因体重下降?
17. 4. 是否经常感到乏力、头晕、视力模糊?
五、血糖检测史
18. 1. 近1年内是否测过空腹血糖?
温馨提示
若您存在多项高危因素或上述不适症状，建议及时进行血糖检测，早筛查、早干预、早健康！
19. 调查人:__________调查日期:______年____月____日
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