2型糖尿病患者健康管理调查问卷

您好！本问卷旨在了解2型糖尿病患者的健康状况、饮食行为、疾病知识、健康信念、自我效能及家庭关怀情况。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私。请您根据实际情况如实作答，题目没有对错之分。感谢您的配合与支持！
第一部分：个人一般基本资料及健康状况
1. 您的性别
2. 您的年龄（岁）
3. 您的身高（厘米）
4. 您的体重（公斤）
5. 您有无2型糖尿病家族遗传病史
6. 您患2型糖尿病的时间
7. 您的居住地
8. 您的文化程度
9. 您的职业状态
10. 您现和谁住一起
11. 您吸烟么
12. 若您吸烟，请填写每日吸烟量（支/天）
13. 您饮酒么
14. 若您饮酒，请填写每日饮酒量（毫升/天）
15. 您最近一次的空腹血糖值（毫摩尔/升）
16. 您的治疗方法有哪些
17. 您最近一个月能够一直坚持体育锻炼么（每周至少三次，每次至少30分钟中等强度有氧运动）
18. 您对疾病感到焦虑么
19. 您有无糖尿病并发症
20. 您对自己健康状况的总体评价是
第二部分：个人经济状况
21. 您每个月在糖尿病治疗上大概花费多少
22. 您是否觉得糖尿病治疗上的花费会给您的经济带来负担
23. 您的医疗保险付费类别是
第三部分：饮食行为依从性
指导语：请您根据当前的真实感受，对以下每个陈述选择最符合的选项。从不=1分，很少=2分，有时=3分，经常=4分，总是=5分。
24. 请根据您的实际情况，评价以下饮食行为的坚持程度
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
坚持每日吃500克或以上的蔬菜
血糖控制较理想时，每日吃不超过200克的水果
进食富含膳食纤维食物30至40克
主食多粗细搭配，如米饭中加些荞麦、绿豆、玉米粒等
多选用当季新鲜的叶、茎类蔬菜
控制植物油的摄入量
每日食用油总量控制在25毫升以内
每日食盐量不超过6克，合并高血压者在5克以内
少食或不食过咸的食物，如咸菜、咸鸭蛋、腊肉等腌腊制品
每日饮酒的酒精量不超过女性15克、男性25克
每日食用肉类不超过50至75克
选用低脂肪的肉类，如瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉等
进食干果时，会控制总量在20克以内
对木糖醇食品也能限量吃
口服降糖药物或注射胰岛素后仍会控制饮食
吃富含淀粉的食物后减少主食的摄入量
与朋友外出或就餐仍能遵从糖尿病饮食原则
当出现饥饿或对食物的渴望时，仍能控制饮食
每日按时进食三餐
因食物热量、糖类或脂肪过高而控制自己少吃
工作繁忙也坚持规律用餐
用煮、拌、蒸、卤、汆等方法做饭
进食时细嚼慢咽，拉长时间
第四部分：糖尿病知识
25. 糖化血红蛋白可以反映病人过去多长时间的平均血糖水平
26. 请从下列监测血糖的方法中选出较好的一项
27. 无糖果汁对血糖的影响
28. 下列哪种食物可以用来处理低血糖
29. 体育锻炼对一个血糖控制良好的病人的血糖水平的影响
30. 感染可以引起
31. 糖尿病饮食是
32. 下列食物中，碳水化合物含量最高的是
33. 下列食物中，脂肪含量最高的是
34. 下列哪种食物是糖尿病患者可以放心吃的食品
35. 足部护理的最好方法是
36. 吃低脂食物有助于降低下列哪方面的风险
37. 麻木和刺痛是下列哪种器官病变的症状
38. 下列哪项通常与糖尿病无关
39. 酮症酸中毒的表现包括
40. 当你患有流行性感冒时，您需要做以下哪种改变
41. 对于应用中效胰岛素的病人，最易出现低血糖反应的时间是
42. 吃午饭前您突然想起忘记注射早餐前的胰岛素了，您应该如何处理
43. 当你出现了应用胰岛素后的低血糖反应，您应该立即
44. 可能引起低血糖的原因有
45. 当您早上注射胰岛素后错过了早餐，您的血糖
46. 可能引起高血糖的原因有
47. 下列哪种情况会引起胰岛素低血糖反应
第五部分：糖尿病健康信念
填写说明：下面列出了一些人们常有的感受，请仔细阅读每个条目，然后根据此时此刻的真实感受，选择最符合的选项。
48. 请根据您的真实感受，评价以下关于糖尿病健康信念的陈述
  • 非常不赞成
  • 不赞成
  • 不确定
  • 赞成
  • 非常赞成
我觉得坚持治疗可减少肾病、心血管疾病、眼病等严重并发症
如果定期去看医生，我相信医生会帮助我控制血糖
糖尿病早期治疗比出现合并症时治疗省钱多了
做好饮食控制并用药，会更好的控制高血糖
能与医生讨论自己的病情，对自己的健康会有很大的帮助
我觉得坚持服用降糖药或注射胰岛素可减少或消除疾病所造成的身体不适症状
糖尿病虽然是慢性病，但长期坚持治疗，血糖是可以改善和控制的
如果没有糖尿病引起的合并症，血糖就没有必要加以控制
已有了糖尿病引起的合并症，控不控制血糖都一样
糖尿病是慢性病，长期服药很麻烦，为了简便，只在身体出现不适时才服药
既然目前没有根治糖尿病的药物，所以即便长期服药也没有用
既然糖尿病是血糖高，一旦血糖降至正常后，就没有必要再继续服药
我担心长期吃药会对身体产生副作用
我担心长期注射胰岛素会上瘾，以后永远离不开它
医生的目的在于治病，他的建议对我的身体有好处，所以应该遵从
我觉得医务人员的指导比报纸、电视或其他媒体等所提供的信息更可靠，所以应该遵从
我应该经常监测血糖以了解或早期发现自己的健康问题
我担心长期药物治疗，会产生药物依赖或不良副作用
我担心不坚持服药会引起血糖波动，会影响我的日常生活
我担心血糖高会影响我的学习和工作
第六部分：自我效能
填写说明：请根据您自己的实际情况，在您认为最符合的选项下选择。完全符合=5分，比较符合=4分，基本符合=3分，比较不符合=2分，完全不符合=1分。
49. 请根据您的实际情况，评价以下自我效能相关陈述的符合程度
  • 完全符合
  • 比较符合
  • 基本符合
  • 比较不符合
  • 完全不符合
即使生日、节假日、外出应酬时，我也有信心遵守糖尿病饮食原则
在我不熟悉的地方用餐时，我依然能坚持糖尿病饮食原则
当我出门到熟悉的地方用餐时，我依然能坚持糖尿病饮食原则
我平时用餐都能够遵守糖尿病的饮食原则
在同一类食物中，我有能力按热量进行食物替换
我每天按时进餐
即使再忙，我都会特别抽出时间去做运动
我平时都保持常规的运动
当我不想运动时，我仍为了糖尿病而做运动
即使在周末假日，我仍去做运动
我平时都依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物
当出门在外时，我仍按时服用糖尿病药物
我依照医护人员交代的剂量服用糖尿病药物
当出门在外时，我仍照常验血糖或尿糖
我平时都按照医疗指示的时间测量血糖或尿糖
我将每次血糖或尿糖的测验结果记录下来
当我的身体不舒服时，我验血糖或尿糖的次数比平时更多
我平时都按照医疗建议，穿适当的鞋子或袜子
当外出应酬或旅游时，我仍穿适当的鞋子和袜子
我依照医疗建议，自我检查足部或在足部涂抹药膏或乳液
我依照糖尿病照护的方法修剪指甲
当足部有问题时，我会去找医生处理
如血糖控制不佳时，我会去找医生处理
当我的血糖太低时，我会立即采取正确的自我处理措施
当我的血糖变得比平时高时，我会立即采取正确的自我处理措施
当我运动时，我会依照医疗建议来防止低血糖的反应
第七部分：家庭关怀度
填写说明：请根据您近期的真实感受，对以下每个陈述选择最符合的选项。
50. 请根据您近期的真实感受，评价以下家庭关怀相关陈述
  • 经常这样
  • 有时这样
  • 几乎很少
当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题方式
当我希望从事新的活动或者发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我的情绪表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
第八部分：开放性问题
51. 您在糖尿病自我管理过程中遇到的最大困难是什么？
52. 您对糖尿病健康管理有什么建议或期望？
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