60岁以上低保与独居老人需求调查

您好！我们正在为辖区60岁以上低保老人和独居老人建立健康档案，以便今后更好地提供健康、生活照料、心理支持、紧急援助等服务。您提供的信息我们会保密，仅用于服务安排和必要转介。您有权拒绝回答任何问题，也可以随时停止。

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 您的政治面貌：

中共党员团员群众

4. 您的出生日期：

5. 您的年龄：

6. 您的身份证号：

7. 您的联系电话：

8. 您的户籍地址：

9. 您的现居住地址：

10. 您的民族：

11. 您的婚姻状况：

未婚已婚离异丧偶其他

12. 您的居住情况：

独居与配偶同住与子女同住与亲属同住与保姆/照护者同住养老机构其他

13. 若独居，您的独居原因是：

丧偶未婚离异子女不在身边不愿与子女同住其他

14. 您是否为低保对象：

是否

15. 您是否有残疾证：

无有

16. 若有残疾证，残疾类别与残疾等级是：

17. 紧急联系人姓名与电话：

18. 您觉得目前您的健康状况：

很好好一般差

19. 医生诊断过什么疾病？

20. 您是否做过手术：

无有

21. 若有，手术名称及时间是：

22. 您是否定期复诊：

定期不定期不舒服才去不去

23. 近一年是否体检：

是否

24. 若体检有异常项目，是：

25. 您是否使用辅助器具：

无拐杖助行器轮椅助听器假牙其他

26. 家中是否有以下情况：

地面湿滑门槛高电线乱光线暗厕所需蹲无扶手楼梯陡燃气热水器不安全取暖设备不安全其他

27. 是否需要适老化改造：

扶手防滑垫洗澡椅坐便椅小夜灯紧急呼叫器其他

28. 家中是否安装燃气报警器/烟感器：

有无不清楚

29. 子女是否在身边：

是否

30. 子女/亲属联系频率：

每天每周每月很少无

31. 是否愿意接受社区/社工定期探访：

愿意不愿意视情况

32. 您需要以下哪些服务？

护理助餐送餐助洁心理疏导聊天陪伴法律援助经济救助适老化改造紧急呼叫日间照料志愿者探访文化娱乐其他

33. 您还有什么需求吗？

34. 老人/家属确认（签名）：

35. 工作人员签名：

36. 填表日期：

37. 标题

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38. 标题

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