济南童林堡幼儿园\n儿童心理健康状况筛查卷

温馨提示：
本表依托济南市儿童保健所筛查，仅为园内初步行为筛查，非医学诊断。请监护人参照孩子近2‑3个月常态填写，偶发行为不勾选。选“是”仅需重点关注，多项选“是”建议就医评估。信息严格保密，仅作为园内留档使用。
一、基本信息
1. 孩子姓名：​
2. 性别
3.  年龄：​
4. 班级：​
5. 填写人
二、请根据孩子的实际表现作答
6. 语言理解和/或表达能力比同龄儿童差。
7. 大脑反应慢、理解能力差，记忆力及接受能力比同龄儿童低。
8. 长时间重复一句话或问同一个问题，沉溺于自己的世界，对某些物体过分依恋，不合群，交流困难。
9.  反复或交替出现某些不良动作，如频繁眨眼、挤眉弄眼、张嘴、摇头、点头、耸肩、口中不自主发声等。
10. 特别好动、注意力不集中，很难安静下来从事某些活动或玩耍。
11. 跑、跳、爬等身体运动协调能力差、动作笨拙。
12.  过分胆小，害怕陌生人、某些动物或环境。
13.  送幼儿园1个月以上仍然不愿意去，哭闹不安。
14.  持续一段时间的、过分的不快乐，且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释。
15. 在较长时间内重复出现某些不必要的行为，或反复出现某些摆脱不了的念头(强迫现象)。
16. 5岁以后尿床每周3次以上（满5岁回答）。
17.  饮食习惯非常不好，明显的偏食、厌食等。
18. 经常出现坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦。
19.  过分不听话，给家长或老师养育造成一定困扰，表现为不理会、拒绝家长或老师指示、对着干、顶嘴、回应很慢，经常抱怨或发牢骚，要求东西等。
20. 经常有攻击性行为，表现为争吵、嘲笑他人，拒绝分享或轮流着玩，摔打东西、攻击或动手打人。
21.  睡眠问题：睡觉前磨蹭或动作慢、抱怨并拒绝去睡觉、拒绝在自己的床上睡觉，睡眠不安、做噩梦、惊醒等。
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