社区老年人生活与养老服务需求调查问卷
尊敬的爷爷奶奶：
您好！
为全面了解本社区养老服务现状，优化社区养老服务设施、服务内容与服务质量，更好地满足老年人的生活、健康、文娱需求，特开展本次问卷调查。本次问卷匿名填写、信息保密、仅用于调研分析，恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别？【单选】
A.男
B.女
2. 您的年龄？【单选】
A.60～69岁
B.70～79岁
C.80岁及以上
3. 您的文化程度？【单选】
A.文盲/不识字
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
4. 您现在的居住方式？【单选】
A.独自居住（独居）
B.仅和老伴一起居住
C.和子女、孙辈共同居住
D.其他
5. 您日常生活主要照料人是？【单选】
A.自己，能够自理
B.老伴
C.子女
D.保姆/护工
E.社区养老工作人员
F.其他
二、社区养老服务使用情况
6. 您是否了解本社区提供的养老相关服务？【单选】
A.比较了解，清楚有哪些服务
B.听说过一点，不太清楚细节
C.完全不了解
7. 您是否使用过本社区的养老服务？【单选】
A.是，使用过
B.否，没有使用过
8. 您使用过以下哪些社区养老服务？【多选】
A.助餐、配餐服务（老年食堂、送餐）
B.上门保洁、居家助洁
C.上门助浴服务
D.基础健康服务：测血压、血糖、健康体检
E.康复理疗、肢体功能训练
F.文体娱乐活动（棋牌、手工、非洲鼓、联欢会等）
G.心理陪伴、情绪疏导
H.日间照料中心短时托管
I.其他
9. 您使用社区养老服务的频率大概是？【单选】
A.几乎每天都用
B.每周2～3次
C.每月2～4次
D.一年几次，偶尔使用
10. 您获取社区养老服务信息主要通过什么渠道？【单选】
A.社区网格员、居委会通知
B.邻居、老朋友口头告知
C.子女转告
D.社区公告栏海报
E.微信群、短视频
F.没有渠道了解
三、社区养老服务需求情况
(一）生活照料类
11. 日常生活中您希望社区提供哪些生活帮助？
A.助餐、配餐服务
B.上门助浴、理发
C.上门打扫卫生、家务保洁
D.代购生活用品
E.日间临时托养
F.以上都不需要
(二）医疗健康需求
12. 在健康方面，您需要的服务是？
A.社区义诊、定期基础体检
B.上门测量血压、血糖
C.慢性病用药指导
D.康复护理服务
E.居家上门看病
F.不需要
(三）精神与心理慰藉需求
13. 业余时间，您愿意参加哪些文体、陪伴类活动？
A.唱歌、跳舞等文艺活动
B.棋牌、手工类活动
C.知识科普讲座
D.志愿者聊天陪伴
E.心理情绪疏导服务
F.不想参加任何活动
(四）安全与其他服务需求
14. 安全方面您有哪些需要？
A.居家防跌倒安全改造
B.紧急呼叫求助装置
C.工作人员定期上门巡访
D.防盗防诈骗科普宣传
15. 其他方面，您希望获得什么帮助？
A.手机智能使用教学
B.老年人法律维权咨询
C.养老政策讲解
D.不需要
四、对社区养老服务的期望与建议
16. 生活照料方面的期望与建议
17. 医疗健康方面的期望与建议
18. 精神文化生活方面的期望与建议
19. 安全保障方面的期望与建议
20. 服务时间安排的期望与建议
问卷到此结束。衷心感谢您耐心、认真地填写这份关于“社区老年人生活与养老服务需求”的调查问卷。请您确认所有问题均已作答，然后点击“提交”按钮。再次感谢您的热心参与，祝您身体健康，晚年幸福！
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