试验

一般资料调查表

1. 性别:
2. 年龄:____岁
3. 文化程度:
4. 职业:
5. 家庭人均月收入:
6 健康状况:

本量表是为了了解您和您的伴侣面对压力时的应对情况。请根据您的实际情况或想法做出选择,并在对应的方框内打“√”

您如何与您伴侣沟通您的压力?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
1.我让他/她知道,我很感谢他/她实际的支持、建议和帮助。
2.当我比较忙的时候,我会请他/她帮忙
3.当我做得还不够好或者当我遇到问题时,我会通过我的行为让他/她知道。
4.我坦诚地告诉他/她我的真实感受并会感谢他/她的支持。
当您有压力时,您的伴侣如何做?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
5.他/她能感受并理解我的压力。
6.他/她会告诉我他/她在我身边
7.他/她责备我没有很好的应付压力。
8.他/她帮助我从不同角度看待压力情境。
9.他/她注意倾听我诉说,让我有机会沟通困扰我的原因。
10.他/她没有认真对待我的压力。
11.他/她提供支持,但是不情愿或不积极。
12.为了帮助我应对困境,他/她分担通常需要我做的事情。
13.他/她可以帮助我分析情况,以使我更好地面对问题。
14.当我太忙时,他/她可以帮助我。
15.当我有压力时,他/她倾向于回避。
当您的伴侣有压力时,他/她如何与您沟通?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
16.他/她让我知道他/她感谢我实际的支持,建议, 和帮助。
17.当他/她比较忙的时候,他/她会请我帮忙。
18.当他/她做得还不够好、或者当他/她有问题时,他/她会通过他/ 她的行为告诉我。
19.他/她坦诚地告诉我有关他/她的真实感受并会感 谢我对他/她的支持。
当您的伴侣有压力时,您如何做?
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
20.我对他/她的压力表示同情和理解。
21.我会告诉他/她,我就在他/她身边。
22.我责备他/她没有很好应对压力
23.我告诉他/她也许情况并没有那么糟糕并帮助他/她从不同角度 看待压力情境
24.我注意倾听他/她诉说,让他/她有机会沟通困扰他/她的原因。
25.我没有认真对待他/她的压力。
26.当他/她有压力时,我倾向于回避。
27.我不情愿或不主动地提供支持,因为我认为他/她应该自己处理自己的问题。
28.为了帮助他/她应对困境,我会承担通常需要他/她做的。
29.我会试图与他/她一起客观地分析情况,以使他/她能理解和改变困境。
30.当他/她感到有太多事情要做时,我会帮助他/她。
当您与您的伴侣有压力时,你们如何做?
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
31.我们试着共同面对问题并寻找明确的解决方案。
32.我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施。
33.我们相互帮助,使双方从不同角度正确地分析问题。
34.我们一起从事一些活动来放松身心,比如按摩、一起沐浴、或听音乐。
35.我们彼此深爱对方,可用爱的方式应对压力。
作为一对伴侣,您如何评价你们的应对方式?
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
36.我对我的伴侣提供的支持,以及我们一起应对压力的方式感到满意。
37.我对我的伴侣提供的支持很满意,同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的。

下列为了了解关于您在当前婚姻关系中的感受。答案没有对错之分,请根据实际情况,在符合您的选项上打“√”。

1.请您选择下面一个点,使他能最好地描述您目前的婚姻幸福程度。点从上到下依次递增,表示您在婚姻中的幸福感程度由非常不幸福到幸福,再到极幸福。
2. 操持家庭财政,描述你及你的配偶之间意见一致或不一致的程度。
3. 娱乐方面的事,描述你及你的配偶之间意见一致或不一致的程度。
4. 感情的表示,描述你及你的配偶之间意见一致或不一致的程度。
5. 朋友,描述你及你的配偶之间意见一致或不一致的程度。
6. 性生活,描述你及你的配偶之间意见一致或不一致的程度。
7. 习惯性 (正确,好的) 行为,描述你及你的配偶之间意见一致或不一致的程度。
8. 人生观,描述你及你的配偶之间意见一致或不一致的程度。
9. 对待姻亲的方式,描述你及你的配偶之间意见一致或不一致的程度。
10.当意见不一致时,其通常导致:
11.你和你的配偶一起从事感兴趣的户外活动吗
12.在闲暇时,你通常宁愿:
12.在闲暇时,你配偶通常宁愿: 
13.你但愿没有结过婚吗?
14.如果你再重新活一次,你认为你将:
15.你信任你的配偶吗?
以下是为了了解在过去的两周里,您感受到以下任何问题所困扰的频率有多少。答案没有对错之分,请根据您的真实情况,在右边的数字上用“√”,勾选您的答案。
  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
感到紧张、焦虑或烦躁
不能停止或无法控制担心
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
非常焦躁,以至无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事会发生

问卷上的问题主要是了解您近一个月以来的睡眠情况。答案没有对错之分,请根据您的实际情况在相应的地方进行填写或“√”,非常感谢!

1.近1个月,晚上上床睡觉通常是     点钟。
2.近1个月,从上床到入睡通常需要      分钟
3.近1个月,通常早上       点起床。
4.近1个月,每夜通常实际睡眠时间是     小时
近一个月,有无因以下情况影响睡眠而烦恼
  • ≤无
  • ≤1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
a. 入睡困难(30分钟内仍不能入睡)
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
j. 其他影响睡眠的事情
6.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
7.近一个月,您用催眠药物的情况
8.近一个月,您感到困倦吗?
9.近一个月,你感到做事精力不济吗?
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