小调查十月
亲爱的同学:
你好!本问卷想要了解一下你开学以来的适应情况。欢迎你参与本次调查,你将需要回答一些问题,问题数量不多。你只需认真、仔细地阅读每一题陈述,如实地填写或选择与你相符合的答案,问题的回答没有对错之分,填写内容也将严格保密,非常感谢你的帮助和支持!
你的姓名
你的性别
男生
女生
你的年龄
8岁
9岁
10岁
11岁
12岁
你的年级
三年级
四年级
五年级
六年级
你家里总共有几个孩子(包括你自己)
1个
2个
3个
4个及以上
爸爸或妈妈有没有和你在一个地方生活
爸爸或妈妈不在一个地方生活
爸爸或妈妈在一个地方生活
父亲受教育程度
没有上过学
小学
初中
高中或中专
大学
研究生及以上
不清楚
母亲受教育程度
没有上过学
小学
初中
高中或专科
大学
研究生及以上
不清楚
亲爱的同学:
你好!请仔细阅读每个问题,根据你最近两周出现出现下列感受的频率,选择最符合你的一个选项,如有不确定的问题,请尽量根据第一印象作答。
1.当我想感受一些积极的情绪(如快乐或高兴)时,我会改变自己思考问题的角度。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
不确定
有点符合
比较符合
完全符合
2.我不会表露自己的情绪。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
不确定
有点符合
比较符合
完全符合
3.当我想少感受一些消极的情绪 (如悲伤或愤怒) 时,我会改变自己思考问题的角度。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
不确定
有点符合
比较符合
完全符合
4.当感受到积极情绪时,我会很小心的不让它们表露出来。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
不确定
有点符合
比较符合
完全符合
5.在面对压力时, 我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
不确定
有点符合
比较符合
完全符合
6.我控制自己情绪的方式是不表达它们。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
不确定
有点符合
比较符合
完全符合
7.当我想让自己更开心、更高兴的时候,我会换个角度去想这件事。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
不确定
有点符合
比较符合
完全符合
8.我会换个角度想事情,来管好自己的情绪
完全不符合
比较不符合
有点不符合
不确定
有点符合
比较符合
完全符合
9.当感受到消极的情绪时,我确定不会表露它们。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
不确定
有点符合
比较符合
完全符合
10.当我觉得难过、生气,想让这些坏情绪变少的时候,我会换个角度去想这件事。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
不确定
有点符合
比较符合
完全符合
亲爱的同学:
你好!根据你最近两周出现出现下列感受的频率,选择最符合你的一个选项,如有不确定的问题,请尽量根据第一印象作答。
1
我偶尔感到悲伤
我经常感到悲伤
我总是感到悲伤
2
我的将来不会有什么好的事情发生
我不能肯定我的将来会有什么好事情发生
我的将来会有好的事情发生
3
绝大多数事情我都做得不错
许多事情我都做错了
我做的每一件事情都是错的
4
我恨我自己
我不喜欢我自己
我喜欢我自己
5
我每天都感觉想哭
我经常感觉想哭
我偶尔感觉想哭
6
总是有事情烦我
许多时候有事情烦我
偶尔有事情烦我
7
我长得不错
我有些地方长得不好
我长得丑陋
8
我不感到孤单
许多时候我感到孤单
我总是感到孤单
9
我有许多朋友
我有一些朋友,但是我希望有更多朋友
我没有任何朋友
10
没有人真正地爱我
我不确定是否有人爱我
我确定有人爱我
11.我感到紧张、不安或烦躁。
完全不会
几天(3到7天)
一半以上的时间(7天以上)
几乎每天
12. 我控制不住地担心。
完全不会
几天(3到7天)
一半以上的时间(7天以上)
几乎每天
13. 我对各种不同的事情都过分担心。
完全不会
几天(3到7天)
一半以上的时间(7天以上)
几乎每天
14. 我的身体和心理难以放松。
完全不会
几天(3到7天)
一半以上的时间(7天以上)
几乎每天
15. 我焦躁不安,难以安静地坐着。
完全不会
几天(3到7天)
一半以上的时间(7天以上)
几乎每天
16. 我容易心烦或发脾气。
完全不会
几天(3到7天)
一半以上的时间(7天以上)
几乎每天
17. 我感到害怕,就像有可怕的事情即将发生。
完全不会
几天(3到7天)
一半以上的时间(7天以上)
几乎每天
18.我觉得很难让自己安静下来。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
19.我对事情往往做出过敏反应。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
20.我觉得自己消耗了很多精力。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
21.我感到忐忑不安。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
22.我感到很难放松自己。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
23.我无法容忍任何阻碍我继续学习(工作)的事情。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
24.我发觉自己很容易被触怒。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
25.我感到口干舌燥。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
26.我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
27.我感到呼吸困难(例如:气喘或透不过气来)。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
28.我感到很难主动去开始。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
29.我感到颤抖(例如,手抖)。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
30.我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
31.我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
32.我感到忧郁沮丧。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
33.我感到快要崩溃了。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
34.我对任何事情都不能产生热情。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
35.我觉得自己不怎么配做人。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
36.即使在没有明显的体力活动时,我也感到心律不正常。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
37.我无缘无故地感到害怕。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
38.我感到生命毫无意义。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
同学好:
下面是一些关于你与爸爸、妈妈日常相处情况的描述,请你根据最近一个月的真实感受,在最符合的选项上打 “√”。答案没有对错之分,请按照你的实际情况如实填写。
1 我觉得爸爸听我说话不够专心,因为他总在忙着做或想别的事情。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
2 当爸爸对我生气时,他会先注意到自己的情绪,再对我做什么。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
3 爸爸能感觉到,我的情绪变化会影响他的心情。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
4 即使不同意我的想法,爸爸也会认真听我说完。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
5 爸爸知道,他的情绪会影响他怎么对待我。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
6 即使会让爸爸不舒服,他也允许我说出自己的感受。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
7 当爸爸生气时,会冷静地告诉我他的感受。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
8 爸爸和我一起做事时很匆忙,没有真正用心关心我。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
9 爸爸很难接受我日益独立。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
10 我觉得妈妈听我说话不够专心,因为她总在忙着做或想别的事情。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
11 当妈妈对我生气时,会先注意到自己的情绪,再对我做什么。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
12 妈妈能感觉到,我的情绪变化会影响她的心情。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
13 即使不同意我的想法,妈妈也会认真听我说完。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
14 妈妈知道,她的情绪会影响她怎么对待我。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
15 即使会让妈妈不舒服,她也允许我说出自己的感受。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
16 当妈妈生气时,会冷静地告诉我她的感受。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
17 妈妈和我一起做事时很匆忙,没有真正用心关心我。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
18 妈妈很难接受我日益独立。
几乎不符
有时符合
通常符合
总是符合
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