幼儿感觉发展评估家庭调查问卷
1. 1. 幼儿姓名：____ 年龄：____ 性别：□男 □女
2. 1. 幼儿姓名：____ 年龄：____ 性别：□男 □女
3. 2. 填表人：
爸爸
妈妈
其他监护人
4. 二、出生与成长史
5. 1. 孩子的分娩方式：
顺产
剖腹产
6. 2. 是否为早产儿：□否 □是，早产____周
7. 3. 出生时有无缺氧、黄疸较重等情况：□无 □有，简要说明________
8. 三、早期运动经验
9. 1. 孩子爬行情况：
充分爬行（爬满3个月以上）
短暂爬行
几乎没爬，直接学走路
10. 2. 幼儿大运动发展（翻身、坐、走）是否基本符合同龄水平：
是
略慢
明显落后
11. 3. 小时候是否经常在地面自由翻滚、玩耍：
经常
偶尔
很少
12. 四、教养方式与家庭互动
13. 1. 日常主要照顾者：
父母
祖辈
保姆
14. 2. 对待孩子：
鼓励自主探索，允许孩子自己尝试
比较小心，很多事情代劳保护
15. 3. 每天陪伴孩子互动玩耍的时长：
1小时以上
30-60分钟
少于30分钟
16. 五、环境刺激与活动空间
17. 1. 孩子每日户外活动时间：
≥1h
30-60分钟
＜30分钟
18. 2. 家里是否有足够空间让孩子跑跳、翻滚：
空间充足
空间有限
19. 3. 日常玩耍材料类型：
多类型（沙土、积木、球类等）
多电子产品、少触觉类玩具
20. 六、健康状况与既往病史
21. 1. 孩子既往有无频繁中耳炎、过敏史：
无
有
22. 2. 是否有反复磕碰、容易摔跤的情况：
没有
偶尔
经常
23. 3. 有无确诊发育相关疾病：□无 □有：________
24. 七、补充问题（感觉相关）
25. 1. 孩子对触觉反应：
接受度好
讨厌被触摸、怕脏
触觉迟钝，磕碰不容易察觉
26. 2. 孩子平衡感：
较好
容易摔倒、害怕走高低不平路面
结尾
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