调脂减肥茶饮用一个月（4 周）后随访调查问卷

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一、饮用情况与依从性

1. 过去一个月，您是否按要求坚持饮用减脂茶?【单选】

基本按要求，未中断基本按要求，偶有漏服（漏服≤3天）经常漏服（漏服4–10天）中断较多(漏服＞10天)或已停用

2. 饮用期间，您是否同时采取了其他可能影响体重或排便的措施?【多选】

控制饮食/减少热量摄入增加运动服用其他减重类产品服用通便/润肠类产品或药物以上均无

二、核心体感变化（与饮用前相比）

4. 饮用一个月来，您是否出现口干?【单选】

否，未出现口干是，轻度（偶有口干，饮水可缓解）是，中度（经常口干，需频繁饮水）是，重度（持续口干，饮水难以缓解）

5. 与饮用前相比，您的大便次数是否增加?【单选】

无明显变化增加（每日多1–2次）增加（每日多≥3次）减少（次数较之前减少）

6. 与饮用前相比，您的大便形态是否发生变化?【单选】

无明显变化变稀/偏软（成形度下降）变干/偏硬（排便费力）时稀时干，不稳定

7. 上述排便方面的改变，其持续时间特点是?【单选】

未出现排便改变仅出现在开始1–2周，之后逐渐恢复间断出现持续存在至今

8. 若您曾暂停饮用，暂停期间是否出现排便困难或便秘加重?【单选】

未曾暂停暂停后无异常暂停后一度便秘加重

9. 与饮用前相比，您的小便量是否发生变化?【单选】

无明显变化增加（尿量与排尿次数增多）减少（尿量较之前减少）

10. 与饮用前相比，您的胃口（食欲）是否发生变化?【单选】

无明显变化增加（食欲增强、易饥饿）减少（食欲下降、食量减少）

11. 若食欲下降，是否已影响您的正常进食量或三餐规律?【单选】

食欲未下降，不适用轻度影响，进食量略减明显影响，经常少吃一餐或食量明显下降

三、体重与体型变化

12. 与饮用前相比，您的体重变化情况是?【单选】

基本无变化（波动≤0.5kg）下降0.5–2kg下降2–5kg下降5kg以上上升（约______kg）

13. 除体重外，您是否观察到以下变化?（可多选，未测量可不填）【多选】

腰围减小腹部松软度改善体脂率下降（体脂秤测得）下肢/面部水肿减轻均未观察或未测量

四、一个月安全性随访

14. 饮用期间，您是否出现过以下不适?（可多选）【多选】

乏力、易疲倦心慌/心悸头晕手脚抽筋或肌肉酸痛睡眠变差（入睡困难、易醒）恶心、腹胀或腹痛皮疹、瘙痒月经周期或经量改变（女性）以上均无

15. 期间是否因不适而减量、暂停或就医?【单选】

无，未因不适调整曾自行减量曾自行暂停后恢复曾暂停并就医

16. 期间是否做过血液或生化检查（如肝肾功能、电解质）?如有，请填写检查项目、结果与日期。【填空】

检查项目:结果:日期:未做检查

五、总体评价（选填）

17. 您对本产品一个月的总体耐受性评价是?【单选】

很好，无任何不适尚可，有轻微不适但可接受一般，不适较明显差，难以耐受

18. 您是否愿意继续饮用?【单选】

愿意继续不愿意继续视效果和身体反应再定

19. 除上述内容外，是否还有其他不适或补充说明?【填空】

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