股骨头坏死患者复查随访问卷V4.0

1. ID 号（即门诊挂号单、住院单等上的ID，Y、N、V、K等大写字母开头+一串数字号码）:_________

2. 姓名:_________

3. 性别:

男女

4. 出生日期:____________

5. 年龄:_________

6. 身高（厘米cm）

7. 体重（公斤kg）

8. 患者电话

9. 亲属电话

10. 此次调查为住院/门诊/居家随访

住院门诊居家随访

11. 院区

四中心八中心九中心其他

12. 首次行组织工程修复术手术时间

13. 本次随访日期:_________

14. 术后第几次随访

第一次第二次第三次第四次第五次第六次第七次第八次

15. 单/双侧

单双

16. 坏死侧别

左侧右侧

17. 是否左髋坏死

是否

18. 左髋是否行组织工程修复术

是否

19. 左髋首次行组织工程修复术时间

20. 左髋是否行二次加强手术

是否

21. 左髋二次加强行组织工程修复术时间

22. 左髋目前是否行关节置换术

是否

23. 左髋行关节置换时间

24. 疼痛（左髋）【单选】

无痛或疼痛可忽略，不影响任何活动轻微疼痛、偶发，无活动限制，无需用药轻度疼痛，日常活动不受限，过量活动后加重，偶尔服用止痛药中度疼痛，日常活动稍受限，需经常服用止痛药重度疼痛，活动严重受限，止痛药效果不佳剧痛，无法进行任何活动，卧床或依赖轮椅

25. 跛行（左髋）【单选】

无跛行，行走姿态正常轻度跛行，行走时可察觉，不影响速度中度跛行，行走姿态明显异常，速度减慢重度跛行或完全不能行走

26. 助行器使用（左髋）【单选】

不需要任何助行工具长距离行走（＞1km）时需手杖辅助全程行走均需手杖辅助需单拐辅助行走需双侧手杖辅助行走需双侧拐杖辅助，或完全无法行走

27. 行走距离（左髋）【单选】

行走无距离限制，可正常外出、运动可行走 6 个街区及以上（约 1km 及以上）可行走 2-3 个街区（约 500m）仅能在室内活动，无法外出卧床或依赖轮椅，无法自主行走

28. 上下楼梯（左髋）【单选】

上下楼梯正常，无需扶手，速度不受限上下楼梯需扶扶手，速度较慢但可独立完成勉强可上下楼梯，需借助扶手且费力无法上下楼梯

29. 穿鞋袜（左髋）【单选】

轻松自主完成穿鞋、穿袜动作，无困难穿鞋袜困难，需借助他人帮助或特殊工具完全无法自主穿鞋袜

30. 坐姿（左髋）【单选】

可坐任意高度椅子，静坐时间≥1小时，无不适仅能坐高椅子，静坐时间≥30分钟，有轻微不适无法静坐≥30分钟，坐下后疼痛明显

31. 乘坐公共交通（左髋）【单选】

可正常乘坐公交、地铁等公共交通，无困难无法乘坐公共交通

32. 畸形（左髋）【单选】

同时满足:屈曲挛缩<30°、内收<10°、伸直内旋<10°、短缩<3.2cm任意一项不满足上述条件

关节活动度【填空】

33. （左髋）前屈度数:_______°

34. （左髋）外展度数:_______°

35. （左髋）内收度数:_______°

36. （左髋）伸展外旋度数:_______°（下肢伸直，足垂直于床面为中立位，双手向外旋转大腿，足部向外偏转的角度。）

37. （左髋）伸展内旋度数:_______°（下肢伸直，足垂直于床面为中立位，双手向内推旋转大腿，足部向内偏转的角度。）

38. （左髋）VAS 视觉模拟疼痛评分（0-10 分，请选择最符合你当前疼痛程度的分数）

0分:完全无痛1分:极轻微疼痛，几乎感觉不到2分:很轻微疼痛，不影响活动3分:轻微疼痛，可忍受，不影响睡眠4分:轻度疼痛，开始影响休息5分:中度疼痛，影响睡眠，尚可忍受6分:偏重疼痛，睡眠受明显影响7分:重度疼痛，难以忍受，需干预8分:很重度疼痛，无法正常活动9分:剧烈疼痛，难以忍受10分:最剧烈疼痛，无法忍受

39. 是否右髋坏死

是否

40. 右髋是否行组织工程修复术

是否

41. 右髋首次行组织工程修复术时间

42. 右髋是否行二次加强手术

是否

43. 右髋二次加强行组织工程修复术时间

44. 右髋目前是否行关节置换术

是否

45. 右髋行关节置换时间

46. 疼痛（右髋）【单选】

47. 跛行（右髋）【单选】

无跛行，行走姿态正常轻度跛行，行走时可察觉，不影响速度中度跛行，行走姿态明显异常，速度减慢重度跛行或完全不能行走

48. 助行器使用（右髋）【单选】

不需要任何助行工具长距离行走（＞1km）时需手杖辅助全程行走均需手杖辅助需单拐辅助行走需双侧手杖辅助行走需双侧拐杖辅助，或完全无法行走

49. 行走距离（右髋）【单选】

50. 上下楼梯（右髋）【单选】

上下楼梯正常，无需扶手，速度不受限上下楼梯需扶扶手，速度较慢但可独立完成勉强可上下楼梯，需借助扶手且费力无法上下楼梯

51. 穿鞋袜（右髋）【单选】

轻松自主完成穿鞋、穿袜动作，无困难穿鞋袜困难，需借助他人帮助或特殊工具完全无法自主穿鞋袜

52. 坐姿（右髋）【单选】

可坐任意高度椅子，静坐时间≥1小时，无不适仅能坐高椅子，静坐时间≥30分钟，有轻微不适无法静坐≥30分钟，坐下后疼痛明显

53. 乘坐公共交通（右髋）【单选】

可正常乘坐公交、地铁等公共交通，无困难无法乘坐公共交通

54. 畸形（右髋）【单选】

同时满足:屈曲挛缩<30°、内收<10°、伸直内旋<10°、短缩<3.2cm任意一项不满足上述条件

关节活动度【填空】

55. （右髋）前屈度数:_______°

56. （右髋）外展度数:_______°

57. （右髋）内收度数:_______°

58. （右髋）伸展外旋度数:_______°（下肢伸直，足垂直于床面为中立位，双手向外旋转大腿，足部向外偏转的角度。）

59. （右髋）伸展内旋度数:_______°（下肢伸直，足垂直于床面为中立位，双手向内推旋转大腿，足部向内偏转的角度。）

60. （右髋）VAS 视觉模拟疼痛评分（0-10 分，请选择最符合你当前疼痛程度的分数）

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