六一幼儿园托班幼儿特异体质情况摸排问卷

亲爱的家长朋友:

  您好! 为精准做好幼儿在园饮食照料、户外活动、应急防护等保育工作,全面掌握幼儿身体健康状况及完善幼儿园幼儿档案,现开展特异体质信息排查。本次收集的所有信息严格保密,仅用于园内及班级保教工作,请您如实勾选填写,另外,若幼儿体质、过敏原发生变化,请及时主动告知班级老师更新档案。 感谢您的配合!

1. 幼儿姓名
2. 幼儿性别
3. 您的孩子是否存在特异体质 / 特殊疾病、过敏情况?(包含食物过敏、花粉过敏、重大病史等)
4. 是否存在食物过敏?
5. 是否存在药物过敏?
6. 是否存在吸入 / 接触类过敏(花粉、尘螨、乳胶、蚊虫叮咬严重过敏等)?
7. 幼儿是否有以下慢性疾病 / 病史?
8. 幼儿是否有重大手术史?
9. 幼儿运动活动限制
10. 既往发病诱因(如受凉、哭闹、运动、特定食物等)
11. 其他需要告知幼儿园的特殊健康情况
12. 您的姓名
13. 家长承诺,本人承诺以上填写信息真实有效,幼儿健康状况如有变化会第一时间主动告知班级老师。(请填写:本人承诺以上填写信息真实有效)
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