南宁市月湾路小学2026年秋季学期学生心理健康状况调查（家长版）


尊敬的家长：

    您好！感谢您百忙之中，和我们一同关心孩子的身心健康。本次问卷用于了解孩子的情绪表现、行为变化与心理情况，以便我们更有针对性地帮助孩子平稳适应校园生活。

    温馨提醒：问卷所收集的信息，我们将严格保密。本问卷仅需孩子的一位家长参与填写即可，共计17道题，预计耗时5分钟。衷心感谢您的信任与配合！


1. 孩子的姓名：
2. 孩子的性别：
3. 孩子的年级：
4. 孩子的班级：
5. 您是孩子的：
6. 您孩子的家庭情况是：
7. 近三个月，孩子的生活有没有比较大的变动？
8. 现在，这个变动对孩子的影响有多大？
9. 最近一周，孩子的睡眠情况如何？
10. 最近一周，孩子的情绪如何？
11. 最近一周，家庭氛围如何？
12. 开学以来，孩子对上学的态度如何？
13. 请您根据孩子的日常表现，对“自信程度”进行选择。
14. 请您根据孩子的日常表现，对“自控能力”进行选择。
15. 请您根据孩子的日常表现，对“业余活动的兴趣”进行选择。
16. 您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病？（以医院开的证明为依据）
17. 近半年来，您的孩子是否曾经出现以下情况？

注意：第16题是以医院开的证明为依据。第17题是重大心理危机的可能表现，请家长多留意，如有以上表现，请及时与学校联系，感谢您的支持与参与！

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