长护险覆盖下A市失能老人家庭主要照顾者照顾负担现状及影响因素调查问卷

尊敬的先生/女士：您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解长护险（长期护理保险）覆盖背景下，A市失能老人家庭主要照顾者的照顾负担现状及其影响因素，为完善长护险政策与照护支持体系提供参考依据。问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。除标注“可多选”的题目外，其余题目均为单选，请在符合您情况的选项前打“√”，或在横线/表格中填写相应内容。完成全部题目约需10—15分钟。您的真实回答对本研究至关重要，衷心感谢您的支持与配合！——课题组
第一部分 基本信息（以下信息用于样本特征描述，请在对应选项前打“√”或在横线处填写）
1. 您的性别
2. 您的年龄（周岁）
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您与失能老人的关系
6. 您的健康状况自评
7. 您目前的职业状况
8. 您家庭的人均月收入（元）
9. 您是否享有长护险待遇
10. 您获得长护险待遇的时长
第二部分 被照护失能老人的基本情况
11. 老人的性别
12. 老人的年龄
13. 老人的失能等级（依据长护险评估结果）
14. 老人失能的持续时间
15. 老人主要的失能/疾病原因
16. 老人目前接受的照护方式
17. 您每周用于照护老人的时间
第三部分 照顾负担评估（指导语：以下是照护过程中可能出现的一些感受，请根据您近一个月的真实体验，在相应选项的圆圈内打“√”。）
18. 请根据您近一个月的真实体验，选择照护过程中出现以下感受的频率
  • 从未
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
照护老人使我感到体力透支、精疲力竭
照护占用了我大量的个人时间
我感到自己的社交生活受到影响
我对照护工作感到焦虑或担忧
我对照护感到无力、无法应对
照护影响了我的工作/学习
照护给我带来经济压力
我感到睡眠不足、休息不够
我对照护对象感到不满或怨烦
我认为自己的健康状况因照护而变差
我希望把照护责任交给他人
总体而言，照护给我带来较大负担
第四部分 社会支持与长护险使用情况（指导语：请根据您的实际情况选择符合程度。）
19. 请根据您的实际情况，选择以下描述的符合程度
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
家人/亲友给予我情感上的支持
家人/亲友给予我实际的照护帮助
我从长护险获得了必要的经济补助
我获得了长护险提供的上门护理服务
我了解并能顺利办理长护险相关待遇
社区/机构为我提供了照护培训或指导
遇到困难时，我能及时获得外部帮助
20. 您对当前长护险待遇的整体满意度
21. 您认为目前长护险最需要改善的方面
第五部分 开放性问题（本部分采用开放式回答，请如实填写，字数不限。）
22. 在照护老人的过程中，您感到最主要的困难和压力是什么？
23. 结合您的经历，您希望长护险政策或服务在哪些方面做出改进？
24. 您还有其他想补充的意见或建议吗？
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