鹰潭市第八小学心理健康问卷

尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表，了解您孩子的心理健康状况。对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此希望您能同我们密切合作，如实认真的填写，请您仔细阅读每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察了解情况，在答案的相应题号里面，按照经常，偶尔，没有，三个等级选择，填完后还请检查有没有漏题，谢谢！
1. 孩子的姓名:
2. 性别：
3. 年龄:
4. 班级:
5. 学习:请根据您孩子的实际情况选择最符合的项：1是经常，2是偶尔，3是没有。
  • 1经常
  • 2偶尔
  • 3没有
不能正确认识字母或拼读音节。
不能正确辨认汉字。
不懂得数的大小和序列关系。
计算困难。
绘画时定位不准，涂色不合规范。
图画作品中，有前后左右位置颠倒的现象。
一提学习就心烦意乱。
课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
不能按时交作业或作业质量差。
考试不及格。
6. 情绪:请根据您的实际情况选择最符合的项：1经常，2偶尔，3没有。
  • 1经常
  • 2偶尔
  • 3没有
遇到一点小事也担忧。
心神不定，坐立不安。
食欲不振，心慌气促。
头痛，失眠，汗多 尿频。
害怕上学，多方逃避。
不敢独自出门。
一人独处时恐慌害怕。
无缘无故地闷闷不乐。
精力下降，活动减少。
受到重大刺激，不激动，不流泪。
7. 性格:请根据您的实际情况选择最符合的项：1经常，2偶尔，3没有。
  • 1经常
  • 2偶尔
  • 3没有
心胸狭窄，猜疑。
依赖他人。
妒忌他人。
胆怯，害羞。
自卑，自责。
遇事犹豫不决。
固执，任性。
容易发火。
孤僻，不合群。
与人对立。
8. 社会适应:请根据您的实际情况选择最符合的项：1经常，2偶尔，3没有。
  • 1经常
  • 2偶尔
  • 3没有
交新朋友困难。
在集体场合适应困难。
自我中心，不遵守集体规则。
不能融洽地与同学相处。
与教师或家长发生冲突。
被别人误解后耿耿于怀。
不能和常人一样与异性交往。
受到挫折后反应过分强烈或压抑。
容易闯祸。
面对新环境（迁居，转学等）适应困难。
9. 品德:请根据您的实际情况选择最符合的项：1经常，2偶尔，3没有。
  • 1经常
  • 2偶尔
  • 3没有
骂人。
搞恶作剧。
起哄，无理取闹。
打架斗殴。
故意破坏。
考试作弊。
说谎。
偷窃。
逃学。
离家出走。
10. 习惯:请根据您的实际情况选择最符合的项：1经常，2偶尔，3没有。
  • 1经常
  • 2偶尔
  • 3没有
习惯性眨眼。
习惯性皱眉或皱额。
习惯性努嘴或嗅鼻。
习惯性点头或摇头。
习惯性吞咽或打扼。
习惯性咳嗽。
习惯性耸肩。
吮吸手指，嘴嚼衣服或其他物品。
咬指甲。
吸烟或饮酒。
11. 行为:请根据您的实际情况选择最符合的项：1经常，2偶尔，3没有。
  • 1经常
  • 2偶尔
  • 3没有
反复数课本或其他图书上人物的数目。
反复检查作业是否做对了。
睡觉前反复检查个人的衣服，鞋袜是否放整齐了？
一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
注意力不集中，做事有头无尾
上课时小动作多，干扰他人。
不分场合，特别好动。
做作业时边做边玩。
好冲动，行动鲁莽。
不知危险 好伤人或自伤。
12. 特殊:请根据您的实际情况选择最符合的项：1经常，2偶尔，3没有。
  • 1经常
  • 2偶尔
  • 3没有
尿床。
口吃。
入睡困难。
好沉默不语，甚至长时间一言不发。
睡觉不稳，好讲梦话。
睡觉时好磨牙。
睡觉时突然哭喊，惊叫。
睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
厌食，限食或拒食。
身体无病却反复呕吐。
更多问卷 复制此问卷