老年髋关节恐动症一般资料调查

1. 单位
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2. 编号
3. 姓名
4. 床号
5. 住院号
6. 患者/家属电话：
一、人口学与生活情况
7. 年龄（周岁）（填空题）
8. 性别（单选题）
9. 民族（单选题）
10. 民族:其他，请填写（填空题）
11. 婚姻状况（单选题）
12. 骨折前常住地（单选题）
13. 骨折前常住地:其他，请填写（填空题）
14. 骨折前居住方式（单选题）
15. 文化程度（单选题）
16. 退休前或目前主要职业（单选题）
17. 退休前或目前主要职业:其他，请填写（填空题）
18. 家庭人均月收入（单选题）
19. 医疗费用主要支付方式（单选题）
20. 医疗费用主要支付方式:其他，请填写（填空题）
21. 吸烟史（单选题）
22. 饮酒史（单选题）
二、骨折与疾病手术资料
23. 受伤时间（填空题）____（年月日）（非骨折不填）
24. 受伤时间是否确切（单选题有股骨骨折了才填）
25. 入院时间（填空题）____（精确到时间）
26. 术前诊断（填空题）
27. 本次关节置换原因（单选题）
28. 本次关节置换原因:其他，请填写（填空题）
29. 手术侧别（单选题）
30. 本次受伤原因（单选题）（没有股骨骨折不填）
31. 本次受伤原因:其他，请填写（填空题）（没有股骨骨折不填）
32. 既往其他骨折史（单选题）
33. 既往骨折次数（填空题）如有既往骨折，请填写次数没有填0
34. 既往骨折部位及发生时间（填空题）
35. 已确诊骨质疏松（单选题）
36. 骨质疏松诊断依据（多选题）
37. 骨质疏松诊断依据:其他，请填写（填空题）
38. 既往骨质疏松治疗（单选题）
39. 骨质疏松治疗药物及大致疗程（填空题）
40. 末次使用日期（填空题）
41. 共病情况（多选题）
42. 共病情况:其他，请填写（填空题）
43. 既往其他关节置换史（单选题）
44. 既往关节置换部位及时间（填空题）如有既往关节置换史，请填写部位及时间
45. 本次手术名称（填空题）
46. 本次手术侧别（单选题）
47. 手术日期（填空题）____年__月__日
48. 手术时长（填空题）分钟
49. 受伤至手术间隔（填空题）小时，根据记录计算
50. 麻醉方式（单选题）
51. 麻醉方式:其他，请填写（填空题）
52. 术前血红蛋白（g/L）
53. 术后血红蛋白（g/L,未查填无）
54. 住院期间输血
55. 输血类型、量
56. 调查时术后第几天（填空题）
57. 术后总住院天数（填空题）出院后补录
58. 调查时功能锻炼情况（多选题）
59. 调查时功能锻炼情况:其他，请填写（填空题）
60. 首次下床时间距离术后第几天（填空题）
61. 调查前24小时镇痛情况（单选题）
62. 调查前24小时镇痛方式（多选题）
63. 调查前24小时镇痛方式:其他，请填写（填空题）
64. 因疼痛追加镇痛（单选题）
65. NRS2002 营养风险评分
三、骨折前活动与家庭康复支持
66. 术前Barthl自理能力评分
67. 术后Barthl自理能力评分
68. 以下问题请按本次骨折前1个月的通常情况作答。
69. 骨折／住院前步行能力（单选题）
70. 骨折／住院前日常生活照护需求（单选题）
71. 骨折前每周主动活动天数（填空题）
72. 骨折前每次主动活动时间（填空题）分钟
73. 骨折前主动活动内容（填空题）
74. 骨折前主动活动情况（单选题）
75. 过去12个月跌倒次数（含本次）（单选题）
76. 过去12个月跌倒次数:具体次数（填空题）次
77. 既往康复训练经历（单选题）
78. 既往康复训练原因及主要训练内容（填空题）如有既往康复训练经历，请填写
79. 出院后预计主要照护者（单选题）
80. 出院后预计主要照护者:其他，请填写（填空题）
81. 预计照护频率（单选题）
82. 预计每日可获协助时间（单选题）
83. 调查前患者是否接受康复指导（单选题）
84. 主要照护者是否接受康复指导（单选题）
85. 出院后预计居住场所（单选题）
86. 其他居住场所
87. 居住场所出入是否需要走楼梯（单选题）
88. 居家康复条件（多选题）
89. VTE术前评分：_________    VTE术后评分：___

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