老年人生活习惯与社会参与调查问卷
尊敬的老年朋友:您好!我们正在进行一项关于老年人生活习惯与社会参与的调查研究,旨在了解老年群体的日常生活方式、健康状况、社会交往及养老需求等方面的情况。本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于学术研究,不会泄露您的个人隐私。问卷大约需要10分钟完成,感谢您的支持与配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
请选择
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科
硕士及以上
4. 您目前的婚姻状况
已婚且配偶健在
丧偶
离异
未婚
5. 您目前居住的省份和城市
6. 您目前的居住方式
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
入住养老机构
其他
7. 您目前主要的经济来源
退休金或养老金
子女赡养
个人储蓄
政府补贴或低保
继续工作收入
其他
8. 您对自己目前的经济状况满意吗
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
9. 您目前患有以下哪些慢性疾病
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎或风湿病
白内障或青光眼
慢性支气管炎或肺病
脑血管疾病
骨质疏松
胃肠疾病
无慢性疾病
10. 您对自己目前的健康状况评价如何
很差
较差
一般
较好
很好
11. 您是否定期进行身体检查
每半年一次
每年一次
每两年一次
不定期
从不体检
12. 您平时主要通过哪些方式进行身体锻炼
散步或快走
太极拳或八段锦
广场舞
慢跑
游泳
骑自行车
健身器材锻炼
基本不锻炼
13. 您平均每天锻炼身体的时长
不锻炼
30分钟以内
30分钟到1小时
1到2小时
2小时以上
14. 您平时有哪些休闲娱乐活动
看电视或听广播
读书看报
下棋打牌
养花种草
书法绘画
唱歌唱戏
旅游
上网或使用智能手机
与朋友聊天聚会
照看孙辈
15. 请根据您的实际情况,评价您参与以下社会活动的频率
从不
很少
偶尔
经常
总是
参加社区组织的活动
参加老年大学或兴趣班
参加志愿者服务
与邻居朋友交往
参加宗教活动
16. 您与子女的联系频率
每天联系
每周联系几次
每周联系一次
每月联系几次
每月联系一次
很少联系
基本不联系
17. 您日常生活中主要面临哪些困难
身体行动不便
经济收入不足
看病就医困难
缺少陪伴感到孤独
日常生活照料不足
不会使用智能设备
住房条件不佳
没有明显困难
18. 您对自己目前的日常生活质量总体满意程度如何
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
19. 您是否使用智能手机
使用且比较熟练
使用但不太熟练
有智能手机但基本不用
不使用智能手机
20. 您使用智能手机主要做哪些事情
打电话
发微信或视频通话
看新闻资讯
看短视频
网上购物
手机支付
预约挂号就医
导航出行
基本不使用
21. 请根据您认为的重要程度,对以下养老需求进行排序
医疗保障
经济保障
生活照料
精神陪伴
社会参与
居住环境改善
22. 您对目前社区提供的养老服务满意吗
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
23. 您希望社区或社会为老年人提供哪些服务
上门医疗服务
日间照料中心
老年食堂或助餐服务
文化娱乐活动
心理咨询服务
法律援助服务
智能设备培训
交通出行便利服务
家政保洁服务
24. 您向身边的老年朋友推荐参加社区活动的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
25. 请谈谈您对当前老年人生活状况和社会养老服务的看法与建议
26. 您刚才提到了对老年人生活和社会养老服务的看法,请问您觉得在您的生活中,最让您感到困扰或最希望得到改善的方面是什么?
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