表B学生需求调查问卷（匿名自填）

亲爱的同学：你好！学校社会工作服务站将于本学期在你校开展服务。这份问卷不记名，答案没有对错，只是为了了解同学们真实的需要，好让社工把活动和服务办到大家的心坎上。请放心作答，大约需要15分钟。

你的回答我们会严格保密。唯有在涉及你自己或他人人身安全的情况下，社工才会第一时间通知校方和家长——这不是“告密”，而是为了更好地保护你。

如果你此刻正感到非常难受，或有伤害自己的想法，请立刻告诉班主任、心理老师，或直接到学校社会工作服务站找社工。你不是一个人在面对。

A基本情况（仅用于整体分析，不会识别到个人）

A1. 我的年级
A2. 我的性别
A3. 我是否住校
A4. 平时主要由谁照顾我
A5. 父母外出务工情况
A6. 我家是否属于低保、特困或建档立卡家庭
A7. 我觉得自己家的经济状况

B身体健康与生命安全

B1. 近一个月，下列说法与我的符合程度：
我了解青春期身体会发生哪些变化，并知道怎么应对
我掌握足够的自我保护知识（防性侵、防溺水、交通安全等）
我对自己的身体健康状况感到放心
我遇到危险时知道该向谁求助
B2. 我最希望学习的安全教育主题（可多选，）
B3. 过去一年，我是否遇到过意外伤害或安全事件

C认知情绪与精神健康

C1. 下列说法与我的符合程度：

我能说出自己的几个优点:
我能察觉到自己此刻是什么情绪
生气或难过时，我知道怎么让自己好起来
遇到困难时，我相信自己能想出办法
我对自己的未来有信心
C2. 近两周，我出现以下情况的频率：
感到紧张、担心或害怕
心情低落，对原来感兴趣的事提不起劲
容易烦躁、想发脾气
睡眠不好（入睡困难、早醒、多梦）
觉得学习没意思、不想上学
觉得没有人真正理解我
C3. 心情不好时，我通常会怎么做（可多选）
C4. 总体而言，我目前的心理压力
C5. 我的压力主要来自（可多选，）
C6. 周一至周五，我平均每天用在手机／网络上的时间（学习除外）
7. 关于手机与网络使用，下列说法与我的符合程度：
我曾想减少上网时间，但没做到
我因为玩手机／上网与家人发生过冲突
上网影响了我的作业完成或睡眠
不能上网时，我会烦躁不安
C8. 我身边同学中存在哪些现象（可多选;没有则可不填）

D　校园欺凌与人际安全

校园欺凌，是指学生之间一方蓄意或恶意、通过肢体、语言、网络等手段，实施欺负、侮辱并造成伤害的行为。它具有“力量不对等”和“重复发生”两个特点，与同学间偶尔的玩笑打闹不同。

D1. 本学期以来，我遭遇过以下情况的频率：

被同学取侮辱性绰号、嘲笑或辱骂
被故意孤立、排挤，不让我参加集体活动
被推搡、踢打，或被故意毁坏物品
被索要钱财，或被强迫做不愿意做的事
在微信、QQ、抖音等网络上被散布谣言、恶搞照片或辱骂

被人威胁、恐吓

D2. 遭遇上述情况后，我是否告诉过别人
D3. （上题选“没有告诉任何人”者填写）主要原因是
D4. 我是否知道学校里可以求助的渠道
D5. 如果我看到同学被欺负，我会
D6. 我觉得我们班的班级氛围

E能力发展与社会支持

E1. 目前我最大的学习困难是
E2. 我希望在学习上获得的帮助（可多选）
E3. 我在学校里关系密切的朋友有
E4. 我与父母（或主要照顾者）聊心事的频率
E5. 我和家人最常因为什么产生矛盾（可多选）
E6. 关于未来，我
E7. 我希望获得哪些成长支持（可多选，）

F服务需求与参与意愿

F1. 我希望驻校社工提供的服务（可多选，）
F2. 遇到困扰时，我愿意通过哪些方式向社工求助（可多选）
F3. 我参加社工组织的活动的意愿
F4. 我比较方便参加活动的时间（可多选）
F5. 遇到烦恼而又不想让别人知道我是谁时，我更倾向于
G1. 目前我最希望有人帮我解决的一个问题是什么?
G2. 如果用一句话对即将驻校的社工说，我想说的是:
G3.（选填）如果我愿意让社工主动联系我，我的联系方式是:
问卷到此结束，谢谢你的真诚回答！你的每一个答案，都会变成服务站里一次真实的活动。
保密与例外提示:本问卷不记名、不回收姓名信息，答案仅由驻校社工与督导在专业范围内使用。例外情形:当你的回答提示你可能伤害自己或他人、或正在遭受侵害时，社工将按“保护生命”原则启动危机干预，第一时间通知校方和家长，并为你提供帮助。这不是泄密，而是对你的安全负责。
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