天劲优家10.13生血日·预约登记表

欢迎参加天劲优家10.13生血日活动的预约登记！请您根据实际情况填写以下信息，以便我们为您提供更精准、贴心的服务。

一、基础信息

1. 您的姓名

2. 您的联系电话

3. 预约到店时间段

上午 09:00–10:00上午 10:00–11:00上午 11:00–12:00上午 12:00–13:00上午 13:00–14:00下午 14:00–15:00下午 15:00–16:00下午 16:00–17:00下午 17:00–18:00下午 18:00–19:00

二、到店体验项目

4. 请勾选您本次想体验的免费项目

专家一对一问诊中医体质辨识气血骨健康筛查拔罐/艾灸养生体验成人骨密度健康筛查科普儿童生长发育评估咨询仅到场了解活动、暂不体验项目

三、个人健康情况调研

5. 您目前是否有以下亚健康/气血问题

气血不足、面色差、容易疲惫乏力手脚冰凉、畏寒怕冷睡眠差、多梦、易惊醒头晕眼花、蹲起发黑月经量少、推迟、气血亏虚肩颈酸痛、腰背不适免疫力差、易感冒无明显不适，日常保养其他身体症状

6. 是否有贫血、气血亏虚、术后体虚、产后调理需求

有长期调理需求近期想改善气血只是日常体检筛查无相关需求

7. 本次是否带小朋友一同到店

不带孩子带1名儿童（0-18岁）带多名儿童

8. 孩子主要想咨询的问题

身高发育缓慢、想长高挑食偏食、体质差缺钙、骨密度偏低脾胃虚弱、吸收差仅顺带参与活动

四、顾客需求与锁客调研

9. 您最想通过本次生血日活动改善什么问题

10. 平时是否有定期养生、气血调理、骨骼养护习惯

长期坚持调理偶尔调理第一次尝试，想开始保养

11. 后续是否愿意接收门店节气养生、免费公益活动通知

愿意（优先享受门店福利）不愿意

五、备注补充

12. 有无过敏史、基础疾病、特殊身体情况可备注

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