健康风险评估问卷
您好!本次为健康风险评估实训问卷,主要开展健康信息采集,重点评估肥胖、血脂异常相关健康风险,所有信息仅用于实训分析,严格保密,请如实填写。
1. 请输入您的出生日期:
2. 性别
男
女
3. 文化程度【单选】
研究生及以上
大学本科
中专专业学校
技工学校
高中
初中
小学
文盲或半文盲
4. 医疗费用支付方式【单选】
城镇职业基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业医疗保险
全公费
全自费
5. 人群类别【单选】
普通人群
肥胖
老年人
高血压患者
2型糖尿病患者
第二部分:体格及生化指标
6. 收缩压(mmHg)
7. 舒张压(mmHg)
8. BMI
9. 腰围(cm)
10. 空腹血糖(mmol/L)
11. 总胆固醇(mmol/L
12. 甘油三酯(mmol/L)
13. 高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)
14. 低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)
第三部分:病史情况
15. 是否患有高血压【单选】
A是
B否
16. 是否患有高血脂【单选】
A是
B否
17. 是否有甲状腺疾病史【单选】
A是
B否
18. 家族有无肥胖、高血脂病史【单选】
A有
B无
19. 既往重大疾病史
选项1
选项2
选项5
第四部分:生活方式(肥胖、血脂风险核心)
20. 您每周运动情况【单选】
A几乎不运动
B每周1~2次
C每周≥3次
21. 日常饮食是否偏爱重油、高胆固醇食物【单选】
A经常
B偶尔
C很少
22. 是否经常熬夜,作息不规律【单选】
A是
B否
23. 吸烟情况【单选】
A从不吸烟
B曾经吸烟
C目前吸烟
第五部分:健康自评量表
24. 总体来讲,您的健康状况是?【单选】
A非常好
B很好
C好
D一般
E差
25. 您近期是否感受到较大压力?【单选】
A没有压力
B轻度压力
C中度压力
D压力很大
26. 是否存在颈部甲状腺结节、声音嘶哑等不适【单选】
A是
B否
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