心理健康状况调查问卷

1. 你的姓名

2. 你的家庭结构

和父母一起生活父母离异，和其中一方生活父母一方去世其他

3. 平时主要照顾你的人

父母父母其中一方爷爷奶奶/姥姥姥爷（隔代，留守）其他亲戚长辈自己独居

4. 和父母或其他监护人日常沟通频率

经常聊天偶尔聊一聊几乎不聊

5. 是否有过以下负面经历

家庭暴力语言霸凌肢体霸凌精神霸凌其他

6. 最近是否有过情绪低落，对事物提不起兴趣

经常偶尔几乎没有一直如此

7. 是否出现过失眠或半夜醒来

经常偶尔几乎没有一直如此

8. 是否有过伤害自己的行为

有过没有，但想过没有这种想法

9. 是否有某些心理疾病

是的，去医院检查过感觉自己有，但是没有去看过医生完全没有

10. 是否因为心理问题服用过相关药物

服用到现在服用过，现在停了从未服用过

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