BMI与血糖水平相关性筛查

知情同意书

尊敬的老师/同学:

您好!我们正在开展“体脂率与血糖水平的相关性及其影响因素”研究。本研究旨在了解不同BMI人群体脂率与血糖水平之间的关系,并分析运动、饮食、情志等因素的影响。

研究流程:

填写本问卷;

现场测量身高、体重、体脂率;

检测空腹血糖。全程约需15–20分钟。

参加本研究完全自愿。您可以在任何时候退出,不会影响您的学习、工作或医疗权益。

1.体脂测量和指尖采血可能有轻微不适;空腹采血前需空腹8–10小时。若您有晕血、晕针、起搏器、金属植入物或其他可能会导致风险或不适等情况,请提前告知研究者。

2.您将获得个人BMI、体脂率和空腹血糖结果,并获得一次健康评估建议。

3.所有信息仅用于本研究,采用编号管理,不对外泄露您的个人身份信息。

4.我已阅读并理解上述内容,自愿参加本研究。

填写问卷预计花费时间:10-15分钟。

1. 您的年龄:——周岁
2. 您的性别:
3. 您是否自愿接受体脂率与空腹血糖检测:
4. 您最近一次测量得到的身高(m)、体重(kg)、BMI指数:
5. 您目前身份:
6. 本校学生填写学号与联系方式:
7. 本校教职工填写工号与联系方式:
8. 其他人员填写联系方式:
9. 您是否曾被诊断出重大疾病?可多选:
10. 其他曾患重大疾病
11. 是否患有糖尿病、高血糖?
12. 目前是否使用降糖药或胰岛素?
13. 您目前是否正在使用可能影响体重、血糖或血脂的药物?
14. 服用药物类别及名称:
15. 您目前是否处于妊娠期、哺乳期或备孕中?
16. 您体内是否有以下植入物或设备:
17. 您目前是否有发热、急性感染,或近一个月内有严重外伤或手术?
18. 您目前是否正在参加其他临床试验?
19. 未来一年内,是否有计划移民、长期离开本地或无法完成研究流程?
20. 是否存在语言沟通障碍,无法理解问卷或配合检测?
21. 您是否被医生告知患有严重疾病,且预期生存时间小于一年?
22. 您是否能遵循研究方案并配合完成检测?
23. 您是否存在其他情况需要说明?
24. 需要说明的情况:
25. 文化程度
26. 其他学历:
27. 婚姻状况:
28. 吸烟状况:
29. 吸烟支数:
30. 饮酒情况:
31. 饮酒频率:
32. 饮用酒类:
33. 目前是否服用助眠药物:
34. 家族史:您的直系亲属是否患有以下疾病:
35. 是否绝经?
36. 绝经年龄:
37. 月经是否规律:
38. 饮食频率表:
  • 从不
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • 3-4次/周
  • 每天
  • >2次/天
早餐
含糖饮料
高油高盐食物
蔬菜水果
豆类及奶类
39. 您是否有节食行为?
40. 您是否曾通过催吐、泻药、过度运动等方式控制体重?
41. 您目前是否在进行特殊饮食:
42. 其他饮食
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