一 年级1班学生心理健康状况排查

家长您好！本次为班级心理健康摸底排查，信息严格保密，仅用于学校统计，请您如实勾选，感谢配合！
1. 学生姓名:________
2. 性别:
3.  是否为留守学生:
4.  家庭是否不完整:
5. 是否有抑郁症（包括抑郁状态）:
6. 是否有强迫症:
7. 是否有焦虑症:
8. 是否有神经衰弱:
9. 是否有恐怖症:
10.  是否有精神病性障碍:
11. 是否有人格障碍:
12. 是否有反应性精神障碍:
13. 是否有心理生理障碍:
14. 是否有其他精神疾病:
15. 是否有自杀倾向或行为:
16. 是否自杀危机干预成功或转介成功:
17. 是否有严重自伤、自残行为:
18. 是否有严重暴力行为:
19. 是否遭遇家庭暴力:
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