高度近视遗传情况调查问卷
您好！本次问卷为高中生物探究专用，仅用于高度近视遗传情况调查与科学研究。本次匿名问卷调查，严格保护个人隐私。恳请您如实填写，感谢配合
1.若进行如飞秒、佩戴ok镜等视力矫正等治疗，以手术前验光度数为准
2.高度近视为双眼近视度数大于或等于600度
一
、
本人视力情况调查
1. 你的视力情况
无近视
轻度近视（0~300度）
中度近视（300~600度）
高度近视（600度以上）
2. 你首次确诊近视的年龄
6岁及以下
7~12岁
13~18岁
18岁以后
3. 你是否确诊（除近视）对视力影响的疾病？（如圆锥角膜）
无
有
二
、家族遗传情况调查
4. 你的兄弟姐妹是否存在高度近视？
有
无
5. 兄弟姐妹中确诊高度近视的是？
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
无近视
6. 你的父母是否为高度近视？（若进行如飞秒、佩戴ok镜等视力矫正等治疗，以手术前验光度数为准）
仅父亲确诊
仅母亲确诊
父母双方均确诊
父母双方均未确诊
7. 爷爷、奶奶、外公、外婆是否为高度近视？（若进行如飞秒、佩戴ok镜等视力矫正等治疗，以手术前验光度数为准）
爷爷
奶奶
外公
外婆
四人均不是高度近视
三
、
环境诱因调查（本人日常用眼习惯）
8. 你日均近距离用眼时长
2小时以内
2~4小时
4~6小时
6小时以上
9. 你每日户外自然光活动时长
1小时以上
30分钟~1小时
30分钟以内
几乎没有
10. 你熬夜用眼频率？
几乎不熬夜用眼
偶尔
经常
11. 你日常用眼环境与姿势是否规范？（不躺卧用眼、不在高亮或低暗环境用眼）
基本规范
偶尔不规范
经常不规范
四、
认知与预防调查
12. 你是否了解高度近视具有遗传倾向？
非常了解
略有了解
完全不清楚
13. 你日常是否真的采取护眼措施？
长期坚持
偶尔采取
几乎没有
14. 你认为预防高度近视有哪些有效方法？
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