分娩镇痛服务问卷调查

尊敬的产妇:您好!非常感谢您选择我院的分娩镇痛服务。为了持续优化分娩镇痛技术与服务质量,给更多准妈妈带来更舒适,安全的分娩体验,诚邀您参与本次调查。请您根据实际情况填写，衷心感谢您的支持与配合!祝您和宝宝健康快乐

1.基本信息您的姓名:

2.您的年龄:

25岁以下25-34岁35-40岁41岁以上

3.您是第几次分娩:

口第一次口第二次口第三次及以上

4.实施分娩镇痛时宫口开大情况:

1公分2公分3公分46公分7公分以上

5.分娩镇痛后，疼痛缓解速度:

10分钟内10-20分钟20-30分钟30分钟以上未明显缓

6.解镇痛期间您的活动情况:

下肢活动自如，可自由翻身、下床下肢轻微无力，需协助翻身下肢无力明显，无法下床完全无法活动

7.产后下肢麻木/无力症状持续时间:

产后立即恢复产后1-2小时恢复产后3-6小时恢复产后超过6小时恢复无此症状

8.分娩镇痛后至宝宝出生的待产时长:

1小时内2-4小时4-8小时8-16小时16小时以上

9.分娩镇痛后是否出现以下不适:

无任何不适恶心呕吐头晕头痛皮肤瘙痒下肢麻木无力尿潴留穿刺部位疼痛发热其他请注明:

10.您对分娩镇痛效果的整体满意度:

非常满意满意一般不满意非常不满意

11.请分享您对分娩镇痛服务的其他意见或建议:

再次感谢您的宝贵反馈!

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