免陪照护服务试点调查问卷（患者及家属）

一、基本情况

1. 1.您的身份单选题

患者本人患者家属

2. 2.您所在病区单选题

神经内科/神经内四科康复科/中西医结合科特需医疗一科/老年医学科全科医学科手足外一科

3. 3.患者年龄单选题

18岁以下18-44岁45-59岁60-74岁75岁及以上

4. 4.本次住院时间单选题

7天以内8-14天15-30天30天以上

5. 5.您是否实际使用过免陪照护服务单选题

是否

6. 6. 您是否听说过免陪照护服务

比较了解此前不了解听说过但不太了解

7. 7.您主要通过哪些渠道了解免陪照护服务

医院宣传材料护士介绍医生介绍住院须知/告知材料亲友介绍网络媒体其他:

8. 8.您认为医院对免陪照护服务的介绍是否清楚单选题

非常清楚一般比较清楚不太清楚完全不清楚不了解相关介绍

9. 9.您是否了解免陪照护服务的主要内容和服务范围单选题

一般比较了解不太了解完全不了解非常了解

10. 10.您是否了解免陪照护服务的收费标准单选题

大致了解不太了解完全不了解非常了解比较了解

三、服务选择与接受情况

11. 11.您选择/未选择免陪照护服务的主要原因

医院工作人员认为专业照护更放心希望减轻家庭照护负担家属无法长期陪护对护理员专对收费有顾虑对服务内容了解不足介绍或建议家属能够提供照护目前没有相关需求更希望由家属照护业能力或服务质量有顾虑其他

12. 12.如果未来住院且有相关需求,您是否愿意选择免陪照护服务单选题

非常愿意比较愿意视情况而定不太愿意完全不愿意

四、实际服务体验(仅使用过服务者填写)

13. 13.护理员服务态度单选题

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意不适用/不了解

14. 14.护理员专业能力单选题

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意不适用/不了解

15. 15.生活照护服务质量单选题

一般不适用/不了解比较满意不太满意非常不满意非常满意

16. 16.护士与护理员的配合情况单选题

不适用/不了解一般非常不满意不太满意比较满意非常满意

17. 17.服务响应是否及时单选题

不适用/不了解非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

18. 18.总体服务质量单选题

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

五、服务保障与改进建议
您对以下服务保障的评价(每项选择一项)可按项目逐项作答

19. 19收费信息公开透明: 单选

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意不清楚

20. 20投诉及意见反馈渠道畅通:单选

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意不清楚

21. 21服务管理规范:单选

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意不清楚

22. 22医院监督管理到位:单选

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意不清楚

23. 23您认为目前免陪照护服务存在的主要问题

宣传或介绍不足收费偏高/收费说明不清护理员数量不足护理员专业水平有待提高护士与护理员配合不够服务内容不能满足需求尚不管理或监督不到位了解,无法判断其他:

24. 24如果再次住院,您是否愿意继续选择免陪照护服务(使用过服务者回答单选

非常愿意比较愿意视情况而定不太愿意完全不愿意不适用

25. 25您是否愿意向有需要的人推荐免陪照护服务单选

非常愿意不太愿意完全不愿意比较愿意视情况而定

26. 26您认为目前最需要改进的方面

提高护理员专业能增加护理员配置优化收费及说明方式加强服务宣传与说明完善意见反馈机制力提高护士与护理员协作完善服务内容加强医院监督管理其他:

27. 24.您对进一步完善免陪照护服务还有哪些意见或建议I

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