龙凤小学校家社联合育人智慧父母研修班报名表

亲爱的家长您好！

龙凤小学为了更好开设每周六晚19:00~21:00的校家社联合育人【智慧父母研修班】，倾听您真实的育儿心声，特别邀请自愿加入研修班学习的家人们，填写问卷。

本问卷仅用于家庭教育调研，所有信息保密，您可以放心填写。

1. 您的称呼（例如：XX妈妈）【填空】

2. 龙凤小学孩子的姓名、年级与班级

3. 您平时陪伴孩子的主要身份是？

A、妈妈/爸爸B、爷爷/奶奶C、其他

4. 家长姓名

5. 您的联系方式【电话号码】

6. 在养育孩子这件事上，您目前整体状态是？

A、比较轻松，亲子关系和谐B、偶尔焦虑，大部份时候还可以C、经常焦虑，经常和孩子发生矛盾D、很无力，不知道怎么教育孩子

7. 您是否有学习过家庭教育相关课程？

A、从未学习过B、零散看过短视频、文章C、参加过线下/线上课程

8. 在教育孩子的过程中，您当下最大的一个困惑是什么？可以简单写一写。

9. 如果参加父母研修班，您最希望解决什么问题？

改善亲子沟通，学会好好说话提升孩子学习习惯，解决拖拉厌学学会管理自己情绪，减少家庭冲突读懂孩子内心，化解叛逆提升自己，做更平和的父母其他________

10. 面对孩子，您最头疼的是哪几类问题？（可多选）

学习方面：写作业拖拉、注意力差、厌学、成绩不稳定亲子沟通：孩子不听话、爱顶嘴、不愿跟家长谈心情绪习惯：容易发脾气、自卑敏感、沉迷手机电子产品性格行为：叛逆、胆小内向、抗挫力弱亲子关系：经常吵架，不知道怎么好好说话其他________（填空）

11. 您更倾向什么样的学习形式？【单选】

A、线上直播+社群答疑B、线下沙龙C、线上录播+一对一答疑D、线下学习+社群陪伴+答疑E、其他

12. 如果开设智慧父母研修班，您是否愿意参与？【单选】

A 、非常感兴趣，想深入学习B、暂时不考虑参加

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