创伤性下肢骨折患者症状管理
您正在参与“”基于症状管理理论的创伤性下肢骨折患者症状群管理干预方案的构建及应用"的学术调查,旨在了解您近1周发生骨折内相关症状情况。问卷采用匿名调查,所有资料仅用于科研分析,严格保密,不会泄露任何个人信息,不用于其他用途。填写完全自愿,完成大约需要8~10分钟,请根据自身真实状况填写,答案无对错之分。
一般资料调查表
指导语:下列条目是要得到有关于您的一些一般信息,请您根据实际情况选择。
1. 年龄:_____ 岁
2. 性别:
男
女
3. 文化程度:
初中及以下
高中/中专
大专及以上
4. 身高_____ cm
5. 体重_____ kg
6. 工作状况:
在职
退休
无业
7. 您的婚姻状况:
已婚
离异
丧偶
未婚
8. 付费方式:
居民医保
职工医保
自费或其他保险
9. 家庭人均月收入:
<3000元
3000~5000元
>5000元
10. 骨折部位:
股骨颈骨折
股骨转子间骨折
股骨干骨折
股骨髁上骨折
胫骨平台骨折
胫腓骨干骨折
踝部骨折
跟骨骨折
11. 是否合并其他基础疾病
是
否
12. 受伤方式
交通事故
暴力事件
建筑及工业事故
其他
13. 伤口情况:
开放性伤口
闭合性伤口
中文版记忆症状评估量表
指导语:仔细阅读以下列出的症状,并根据过去一周内的实际情况如实选择
14. 在过去一周你是否出现难以集中注意力的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
15. 在过去一周你是否出现疼痛(如腿疼、腰痛)
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
16. 在过去一周你是否有缺乏活力/乏力的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
17. 在过去一周你是否有咳嗽症状
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
18. 在过去一周你是否出现精神紧张症状
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
19. 在过去一周你是否出现口干症状
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
20. 在过去一周你是否出现恶心的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
21. 在过去一周你是否出现易困的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
22. 在过去一周你是否出现手脚感到麻木或刺痛的症状
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
23. 在过去一周你是否出现睡眠不好的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
24. 在过去一周你是否感觉身体肿胀/腹胀的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
25. 在过去一周你是否出现排尿有困难的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
26. 在过去一周你是否出现呕吐的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
27. 在过去一周你是否出现气紧或呼吸困难的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
28. 在过去一周你是否出现腹泻的症状
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
29. 在过去一周你是否有感到悲伤的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
30. 在过去一周你是否出现出汗的症状
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
31. 在过去一周你是否出现焦虑不安的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
32. 在过去一周你是否出现对性事失去兴趣或者性生活困难的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
33. 在过去一周你是否出现皮肤瘙痒的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
34. 在过去一周你是否出现没有食欲的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
35. 在过去一周你是否出现头晕、眩晕的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
36. 在过去一周你是否出现吞咽困难的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
37. 在过去一周你是否出现急躁易怒的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
38. 在过去一周你是否出现口腔溃疡的症状
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
39. 在过去一周你是否出现进食口味改变的症状
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
40. 在过去一周你是否出现体重下降的症状
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
41. 在过去一周你是否出现脱发的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
42. 在过去一周你是否出现便秘的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
43. 在过去一周你是否出现手臂或腿部肿胀的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
44. 在过去一周你是否出现感到“我看起来不像自己”的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
45. 在过去一周你是否出现皮肤改变的情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
46. 在过去一周你骨折的部位是否出现畸形情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
47. 在过去一周你骨折的部位是否出现反常活动情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
48. 在过去一周你骨折的部位是否出现骨擦音情况
无
少许
有一点
较多
很多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
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