成人体重与代谢健康管理问卷

1. 请根据您最近3个月的实际情况填写,选择最符合的选项。

2. 所有信息严格保密,仅用于制定您的个体化干预方案。

3. 预计填写时间:10—15分钟。

4. 如有不确定的题目,请选择最接近的选项。

5. 本问卷结果将用于制定您的个体化体检项目清单,请认真填写。

6. 填写过程中如有疑问,请随时向现场工作人员咨询。

7. 标注“筛查”的条目,阳性结果由健康管理师记录,并在报告中标注。

一、基本信息
1. 姓名
2. 性别(男/女)
3. 年龄(岁)
4. 身高(cm)
5. 体重(kg)
6. 腰围(cm)
7. 臀围(cm)
8. 联系电话
9. 填写方式
10. 服务包(由健康管理师协助勾选)

二、既往史与用药

11. 既往疾病
12. 手术史?
13. 过敏史
14. 当前用药?
15. 保健品?
三、家族史
16. 糖尿病(关系)
17. 高血压/冠心病/中风(关系)
18. 肥胖(关系)
19. 高脂血症(关系)
20. 甲状腺疾病(关系)
21. 无上述家族史(是/否)

四、膳食习惯

22. 您的进食规律习惯?
23. 您的进食速度习惯?
24. 您的夜宵习惯?
25. 您的主食偏好?
26. 您食用甜食/或甜饮料频率?
27. 您外食或者订外卖的频率?
28. 您的蔬菜摄入量?
29. 您每日的饮水量?
30. 您的进食顺序是?
31. 您是否存在以下情况?
32. 您饮酒的频率?
33. 您吸烟的频率?

五、运动习惯

34. 您的工作活动强度?
35.  您的规律运动?
36. 您的运动类型?
37. 每次运动时间
38. 运动后自我感觉?
39. 每日步数
40. 每日静坐时间?

六、睡眠与作息(含睡眠呼吸暂停筛查)

41. 您的入睡时间?
42. 您的睡眠时长?
43. 您的睡眠质量?
44. 白天是否困倦?
45. 是否打鼾?
46. 睡眠中呼吸暂停/憋气?
47. 晨起口干或头痛?
48. 是否被建议做睡眠监控?

七、压力与情绪

49. 您的总体压力?
50. 您的压力来源?
51. 情绪不好时您会?
52. 近2周情绪低落?
53. 近2周紧张焦虑?

八、减重史与动机

54. 过去曾减重?
55. 减重曾使用过的方法?
56. 减重失败的原因?
57. 您减重的动机?
58. 减重最大的障碍?

九、情绪性进食简评

59. 烦躁/情绪低落时吃的更多?
60. 压力大/焦虑时想吃东西?
61. 心情不好时想吃高热量/甜食

十、个人健康与家庭支持

62. 医生明确已诊断疾病?
63. 您的性别是?
十一、女性专项:围绝经期代谢筛查
64. 家庭成员对减重的态度?
65. 家庭饮食负责人?
66. 家中的食物储备

十一、女性专项:围绝经期代谢筛查

67. 月经周期是否变化?
68. 是否有潮热、盗汗情况?
69. 是否有情绪波动、易怒/焦虑情况?
70. 是否睡眠变差?
71. 是否已绝经?
72. 是否有PCOS史?
十二、体重认知与隐性肥胖筛查
73. 你是否觉得自己“体重正常但肚子大”?
74. 您是否被提示体脂率偏高或内脏脂肪偏高?
75. 您是否体重正常但减重困难?
76. 您是否了解自己体脂率/内脏脂肪?
第二部分 专项问卷
77. 专项问卷(健康管理师要求指定填写的模块)-选择后题目自动跳转
78. 是否用药?
79. 低血糖史?
80. 血糖监测频率?
81. 碳水计数习惯?
82. 饮酒史?
83. 肝病家族史?
84. 肝毒性药物?
85. 月经周期?
86. 月经量?
87. 雄激素症状?
88. 生育需求?
89. 血压监测频率?
90. 降压药?
91. 盐摄入
92. 甲功检查
93. 甲状腺药物
94. 出现的症状?
95. 是否有跌倒史?
96. 蛋白质摄入量化?g/日(估算)
97. 握力(医护测)(kg)
98. 步速(医护测)m/s
99. 痛风发作史?
100. 饮酒偏好?
101. 高嘌呤食物频率?
102. 每日饮水量?ml/日
103. 降尿酸药
104. 打鼾
105. 呼吸暂停
106. 白天困倦
107. 是否需转诊睡眠门诊?
108. 是否检查25-(OH)D?
109. 钙摄入量?
110. 骨密度
111. 跌倒史?
112. 情绪性进食评分?
113. 压力评分?
114. 是否需要心理支持?
115. 是否检查尿微量白蛋白/肌酐?
116. 肾功能?
117. 血压(/ mmHg)
118. 血糖(mmol/L)
119. 是否绝经?
120. 潮热盗汗?
121. 情绪波动?
122. 睡眠变差?
123. 心血管病史?
124. 同型半胱氨酸
125. 颈动脉超声
126. 吸烟?
127. 其他需要说明的情况?
128. 标题
更多问卷 复制此问卷