认知疲劳双过程调控及神经干预研究被试筛选问卷

填写说明:本问卷用于判断您是否适合参加睡眠、认知疲劳及脑电相关研究。请根据真实情况作答。部分问题涉及个人健康信息，仅供授权研究人员进行资格评估，不用于临床诊断。对于不愿在问卷中透露的敏感信息，可选择向研究人员单独说明。
A1.出生年月:
A2. 您的性别:
A3. 您目前的身份:
A4. 您的惯用手:
A5. 您的视力情况:
A6. 您的手机号码:

在每项问题中，请选出最能形容你在过去几星期的感受的句子，并圈上句旁的数字。

1.如果你能够完全自由地计划白天的时间，你希望大约在什么时间起床?
2.如果你能够完全自由地计划夜晚的时间，你希望大约在什么时间去睡觉?
3.如果你要在早上的某个时刻起床，你会有多么依赖闹钟来唤醒你?
4.在早上时，你有多容易起床?（当你没有被突如其来的事唤醒）
5.早上起床后的半小时内，你有多精神?
6.在起床后的半小时内，你感到有多肚饿?
7.清晨起床后的半小时内，你的感觉如何?
8.如果在第二天你没有任何约会，相比你平时习惯的时间，你会选择什么时间去睡觉?
9.假设你决定要开始做运动，你的朋友建议你应一周进行两次一小时的运动，而且在早上7-8点(07-08h)为最佳时间。请紧记你只需考虑自己的生理时钟，你认为你会表现得怎么样?
10.在夜晚你大约到什么时候你会感到疲倦，而且需要睡觉?
11.假设你希望在一项会令你精神疲累而且需持续两个小时的测试中取得最佳表现时，如果你能完全自由地计划你的时间，仅需考虑你自己的生理时钟，你会选择以下哪段考试时间?
12.如果你要在晚上11点(23:00h)去睡觉,你会有多疲倦?
13.假设因为某些原因，你比平时迟几个小时去睡觉，但又不需在第二天早上的特定时间起床，你最可能出现以下哪种情况?
14.假设因为你要当夜更，而你要在清晨4-6点(04:00-06:00h)时候需要保持清醒，而第二天你没有任何约会。以下哪种情况最适合你?
15.假设你需要进行一项两小时的艰巨体力工作，你可以完全自由地计划时间，仅需考虑你自己的生理时钟，你会选择以下哪个时段?
16.假设你决定要开始做运动，你的朋友建议你应一周进行两次一小时的运动，而且在晚上10-11点(22:00-23:00h)为最佳时间。请紧记你只需考虑自己的生理时钟，你认为你会有怎么样的表现?
17.假设你可以选择自己的工作时间，你每天只需工作5个小时(包括休息时间)，而这项工作是很有趣的，酬金会依据你的工作表现，你会选择以下哪个时段呢?
18.一天之中以下哪个时段是你的最佳时间?
19.人可分为“清晨”型和“夜晚”型,你认为你自己属于哪一类型?
填表注意事项：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。您应该对过去一个月多数白天和晚上的睡眠情况进行准确的回答，要回答以下所有的问题。
26. 1.近一个月，您晚上上床睡觉的时间通常是___点___钟
27. 2.近一个月，每晚通常要___分钟才能入睡
28. 3.近一个月，每天早上通常 ___点钟起床
4.近一个月，每夜实际睡眠 小时（注意:不等于卧床时间）
从以下每一个问题的答案选项中选择一个最符合您的情况。
5.近一个月，您是否因为以下问题影响睡眠而烦恼:
a)入睡困难(不能在30分钟内入睡)
b夜间易醒或早醒
c夜间起床上厕所
d出现呼吸不畅
e响亮的鼾声或咳嗽声
f感到太冷
g感到太热
h做噩梦
i感到疼痛
j其他影响睡眠的事情
如果存在以上问题，请说明:6.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠
7.近一个月，您用药来催眠的情况
8.近一个月,您常常常感到困倦，难以保持清醒状态吗?
9.近一个月,您做事情的精力不足吗?
10.近一个月,有无下列情况（请询问同寝室者）:a高声打鼾，
b睡眠中较长时间的呼吸暂停(呼吸憋气)现象
c睡眠中腿部抽动或痉挛
d睡眠中出现不能辨认方向或意识模糊的情况
e睡眠中存在其他影响睡眠的特殊情况
在下列情况下，你打瞌睡(不仅仅是感到疲倦)的可能性如何,这是指你最近几月通常的生活情况;假如你最近没有做过其中的某些事情，请试着填上它们可能会给你带来的影响。运用下列标度给每种情况选出最适当的数字，从每一行中选一个最符合你情况的数字:0—从不打瞌睡;1—轻度可能打瞌睡;2—中度可能打瞌睡;3—高度可能打瞌睡。
  • 从不打瞌睡（0）
  • 轻度可能打瞌睡（1）
  • 中度可能打瞌睡（2）
  • 高度可能打瞌睡（3）
坐着阅读书刊
看电视
在公共场所坐着不动（例如在剧场或开会）
作为乘客在汽车中坐一小时，中间不休息
在环境允许的情况下，躺下休息
坐下与人谈话
午餐不喝酒，餐后安静地坐着
遇堵车时停车数分钟
说明：请仔细回忆一下近来 4 周您的睡眠习惯。我们将按照工作日（学习日）和休息日分别进行询问，请以通常的一周来回答，即：不考虑工作日过程有假期，或休息日有加班等特殊情况。
每周整体情况 :是否有规律的工作日程（学习日程）（例如:周一到周五是上课，周六到周日是休息）
每周工作（学习）: 天
如果你的工作（学习）时间比较不规律或者一星期要工作（学习）7 天，请你仍然把【工作日（学习日）】和【休息日】的睡眠习惯分别考虑。请使用 24 小时制，回答下面的问题（如下午 11：00，你应该填 23：00）
52.
工作日（学习日）
图 1：上床的时间：___点___分（填入数字）
图 2：需要注意上床后，可能仍会保持清醒一段时间（如玩手机等），而没有立
即入睡。
图 3：实际上，准备入睡的时间是：___点___分
图 4：从准备入睡到睡着需要：___分
图 5：早上醒来的时间是：___点___分
图 6：醒来后，在多久后起床：___分
是否在工作日（学习日）定闹钟:
是否在工作日（学习日）有午睡习惯：
55.
休息日
图 1：上床的时间：___点___分
图 2：需要注意上床躺下后，可能仍会保持清醒一段时间（如玩手机等），而没
有立即入睡。
图 3：实际上，准备入睡的时间为：___点___分
图 4：从准备入睡到睡着需要：___分
图 5：早上醒来的时间是：___点___分
图 6：醒来后，在多久后起床：___分
是否由于使用了闹钟，你才醒来的（图 5）：
是否有特殊原因使你在休息日不能自由选择睡觉时间：
具体原因是：
是否在休息日有午睡习惯：
1.您感到疲劳吗?
2.您需要更多的休息吗?
3.您感觉困倦或者瞌睡吗?
4.您做事有启动困难吗?
5.您没有启动困难，但是事情做起来却没有精神?
6.您缺乏精力吗?
7.您感觉肌肉无力吗?
8.您感觉虚弱吗?
9.您集中注意困难吗?
10.您思路不够清晰吗?
11.您讲话时有口误吗?
12.您觉得找词更加困难吗?
13.您的记忆力怎么样?
14.您对经常做的事情失去了兴趣吗?
请您根据您的实际情况在每个条目后选择一个最恰当的选项
  • 几乎从来没有（1）
  • 比较不经常（2）
  • 有点不经常（3）
  • 有些经常（4）
  • 非常经常（5）
  • 几乎总是（6）
我很难在简单或复杂的任务上集中注意力
看书的时候我发现我有时没有想着书本而想其他的事情去了，所以又重新读了一遍
我没有付出全部的注意力来做事情
我发现自己一边在听别人说话，一边在想一些其他的事情
我上课或者听报告的时候会走神
以下是一系列的陈述句。请细阅每句句子，圈出每项陈述后面的一个数字(从1 到5)来代表它形容你自己的情况究竟有多正确。你所认识的人对你的看法或许不同，但我们想知道你所认识的自己是怎么样，务请诚实作答。
  • 完全不正确（1）
  • 不正确（2）
  • 部分正确（3）
  • 正确（4）
  • 完全正确（5）
1 我难以记住一些冗长的指示。
2 我有时难以记得自己在活动中途做过什么。
3 我有倾向在做事之前没有先想一想后果。
4 即使有人已讲明不准做，我有时仍难以停止做一些自己喜爱的事情。
5 当有数件事情要我去做，我有时只会记得第一件或最后一件事情。
6 我有时难以在不适宜笑的场合忍笑。
7 当我被问题困扰着时，我难以想出另一个方法来解答。
8 当别人叫我拿东西回来，我有时会忘记究竟要拿什么。
9 我难以计划好一项活动(例如:记得带齐去旅行/上班/上学所需要的东西)。
10 我有时难以在自己喜爱的活动中停下来(例如:睇电视或在夜深要睡觉的时候仍玩计算机)。
11 我有时难以理解用言语表达的指示，除非同时向我示范怎样做。
12 我难以应付一些包含多个步骤的任务或活动。
13 我难以预先想好未来的事或从经验中学习。
14认识我的人有时会觉得我跟年纪相若的人比较，似乎表现得更奔放/疯狂。
在过去的两周内，有多少时候您受到以下任何问题困扰?（在您的选择下打“√”）
  • 完全不会（0）
  • 几天（1）
  • 一半以上的日子（2）
  • 几乎每天（3）
1. 感觉紧张，焦虑或急切
2. 不能够停止或控制担忧
3. 对各种各样的事情担忧过多
4. 很难放松下来
5. 由于不安而无法静坐
6. 变得容易烦恼或急躁
7. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√
  • 完全不会（0）
  • 好几天（1）
  • 超过一周（2）
  • 几乎每天（3）
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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