义务教育阶段学生家庭经济情况调查问卷
亲爱的同学、家长：
您好！本次问卷用于学校家庭经济情况评估，信息仅用于学生资助评审，我们将严格保密，请如实填写。
(除备注为“可多选”的，其他均为单选)
1. 姓名：
2. 1.您家庭是否有以下家庭成员患重大疾病情况？
A. 家庭经济困难残疾学生、家庭经济困难残疾人子女（ ）
B. 一年内共同生活家庭成员2人及以上患重大疾病（ ）
C. 一年内共同生活的家庭成员1人患重大疾病（ ）
D. 以上都没有（ ）
3. 2.是否家庭遭遇重大自然灾害、事故等突发事件？
A. 损失超过家庭当年总收入50%（ ）
B. 损失占家庭当年总收入30%～50%（ ）
C. 造成父母一方丧失劳动能力（ ）
D. 造成父母双方丧失劳动能力（ ）
E. 无以上情况（ ）
4. 3.是否属于下面其他困难类型？
A. 家庭经济困难单亲家庭（父母其中一方身故）子女（ ）
B. 农村独生子女和双女结扎户（ ）
C. 离异家庭子女（ ）
D.其他有关文件规定需教育救助人员(如库区移民等）（ ）
E. 都不是（ ）
5. 4.家庭主要成员健康状况（可多选）
A. 父母双方慢性病或因年迈等原因丧失劳动能力（ ）
B. 父母一方慢性病或因年迈等原因丧失劳动能力（ ）
C. 其他家庭成员慢性病，影响家庭经济收入（ ）
D. 家庭成员长期患病常年需要服药，影响家庭经济收入（ ）
E. 无以上情况（ ）
6. 5.学生家庭（或实际抚养人）收入来源情况
A.机关事业单位公职人员( )
B.单位或公司合同制职工( )
C.私营业主( )
D.个体工商户( )
E.务农( )
F.务工( )
G.无固定收入( )
H.无收入( )
7. 6.家庭经济收入情况（ ）
A. 父母双方人均收入低于本地最低收入（1810元/人/月）（ ）
B. 城市家庭人均年收入低于1620元/月/人；农村家庭人均年收入低于10200元（ ）
C. 都不符合（ ）
8. 7.家庭抚养孩子情况
A. 抚养2名及以上子女读书，其中有接受学前、高中、高等教育的子女（ ）
B. 抚养2名及以上子女读书，但无学前、高中、高等教育阶段孩子（ ）
C. 只有1名孩子上学（ ）
9. 8.家庭赡养老人情况（可多选）
A. 赡养1名及以上无退休收入老人，且老人长期患病或残疾（ ）
B. 赡养1名及以上丧失劳动能力的共同生活家庭成员（ ）
C. 赡养1名及以上无退休收入、身体健康的老人（ ）
D. 无需要赡养老人（ ）
10. 9.家庭住房、交通工具等情况：
A.有代步小汽车、有商品房（ ）
B.有经营用的汽车、有商品房（ ）
C.无经营用的汽车、有商品房（ ）
D.有代步小汽车、无商品房、有自建房（ ）
E.无代步小汽车、无商品房、有自建房（ ）
F.有代步小汽车、租房（ ）
T.租房、无车（ ）
11. 10.简要介绍家庭实际困难：
12. 11.承诺：本人所填写全部内容真实，如有虚假，自愿承担相关责任。
监护人签字：
日期：
说明：此问卷调查，在学生提交资助申请后作为班级评议小组结合家庭实际情况打分、评定的参考。
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