头疗--其他

1. 您的ID号
2. 职业状态:
3. 居住情况:
4. 运动频率
5. 是否服用安眠药
6. 描述你当前（或最近两周）入睡困难的严重程度
7. 描述你当前(或最近两周)维持睡眠所产生困难的严重程度
8. 描述你当前（或最近2周）早醒的严重程度
9. 对你当前睡眠模式的满意度
10. 你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能（如导致日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力，注意力，记忆力，情绪等）
11. 与其他人相比，你的失眠问题对生活质量有多大程度的影响或损害？
12. 你对自己当前的睡眠问题有多大程度的担忧？
13. 近1个月，晚上上床睡觉通常是         点钟。
14. 近1个月，从上床到实际睡着通常需要         分钟。
15. 近1个月，通常早上         点起床．
16. 近1个月，每夜通常实际睡眠        小时（不等于卧床时间）。 
17. a、人睡困难(30分钟内不能入睡)

18. b、夜间易醒或早醒：
19. c、夜间去厕所
20. d、感觉呼吸不畅
21. e、大声咳嗽或鼾声高
22. f、感觉太冷
23. g.感觉太热
24. h.做噩梦
25. i．身体疼痛不适
26. j.其他影响睡眠的事情（请说明）：
27. 如果有，上述情况的频率为：
28. 做事时提不起劲或没有兴趣
29. 感到心情低落，沮丧或绝望
30. 入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
31. 感到疲倦或没有活力
32. 食欲不振或吃太多
33. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望。
34. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力。
35. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况更胜于平常
36. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
37. 感觉紧张、焦虑或烦躁
38. 不能停止或控制担忧
39. 对各种各样的事情担忧过多
40. 很难放松下来
41. 由于不安而无法静坐
42. 变得容易烦恼或急躁
43. 害怕将有可怕的事情发生
44. 心烦不能入睡:
45. 烦躁易怒:
46. 胸闷胁痛（胸口这一片部位闷，痛）:
47. 头痛面红:
48. 目赤（眼睛发红）:
49. 口苦:
50. 便秘尿黄:
51. 舌红:
52. 苔黄:
53. 脉弦数:
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