刘霞女士专属健康状况与生活方式调查问卷

尊敬的刘霞女士：
您好！我是您的健康管理师。为了给您提供更精准、更安心的健康管理服务，我们需要全面了解您当下的身体状况和生活习惯。
郑重承诺：本问卷涉及的所有个人信息及健康数据将严格保密，仅用于为您制定个性化的健康干预方案，绝不外泄。您的真实反馈是我们帮助您的基础，请您放心填写。问卷总共20题，大约需要占用您5分钟时间，感谢您的配合！

第一部分:基本信息与生活现状

1. 您目前的工作性质主要是?

A. 长期伏案办公（如文员、行政、财务等）B. 需要频繁走动或站立C. 经常出差或倒班D. 其他

2. 您平均每天坐在电脑前的时间大约是?

A. 4小时以下B. 4-8小时C. 8小时以上

3. 您目前的睡眠状况如何?

A. 入睡困难，经常辗转反侧B. 睡眠浅，容易惊醒或多梦C. 睡眠时间足够，但醒来仍感疲惫D. 睡眠质量良好，精力充沛

4. 最近一个月，您感到精神压力大或焦虑的频率是?

A. 几乎没有B. 偶尔会有，能自我调节C. 经常感到焦虑，尤其是想到健康问题时D. 持续感到高压，难以放松

5. 当感到压力大或身体不适时，您通常采取的缓解方式是?

A. 上网搜索症状，越查越担心B. 向家人朋友倾诉C. 独自忍耐，不愿麻烦别人D. 通过运动、听音乐等方式转移注意力

第二部分:乳腺健康与筛查认知

6. 关于乳腺健康检查，您目前的习惯是?

A. 每年定期去医院进行专业体检（含乳腺超声）B. 只有身体不舒服时才去检查C. 会自己进行自检，但很少去医院D. 因为害怕查出问题，所以尽量避免检查

7. 您是否掌握正确的乳房自我检查方法?

A. 非常清楚，并且每月定期检查B. 听说过，但不确定手法是否正确C. 完全不知道如何自检D. 担心自己摸不准，不敢乱摸

8. 对于乳腺结节或增生，您的看法是?

A. 认为是癌前病变，非常担心会恶化B. 觉得无所谓，不需要关注C. 知道大部分是良性的，但会遵医嘱定期复查D. 不太了解

9. 如果体检中发现微小的乳腺结节，您的第一反应通常是?

A. 极度恐慌，立刻上网搜索最坏的结果B. 四处询问非专业人士的意见C. 有些紧张，但会等待医生的专业解读D. 完全不在意

10. 您是否了解乳腺癌的早期筛查手段（如超声、钼靶）的区别及适用年龄?

A. 非常了解，清楚自己该做什么检查B. 听说过名词，但分不清区别C. 完全不了解，都是听医生安排D. 不关心，觉得离自己很远

11. 考虑到您的家族史情况，您目前是否正在执行比常人更频繁的检查计划?

A. 是的，我有专门的加项检查计划B. 没有，我和普通人一样一年一次C. 我想增加频率，但不知道是否必要D. 我刻意减少检查次数，因为害怕

第三部分:生活方式与预防保健

12. 您平时的饮食习惯倾向于?

A. 经常点外卖，口味偏重（油盐辣）B. 饮食规律，尽量清淡，多吃蔬菜水果C. 为了控制体重，经常节食或不吃晚饭D. 喜欢吃甜食或含咖啡因的饮料提神

13. 您每周摄入深加工肉类（如香肠、腊肉）或油炸食品的频率是?

A. 几乎不吃B. 每周1-2次C. 每周3-4次D. 几乎每天都吃

14. 您每周进行中等强度运动（如快走、慢跑、游泳等，每次30分钟以上）的频率是?

A. 几乎不运动B. 1-2次C. 3-4次D. 5次及以上

15. 您是否有吸烟或饮酒的习惯（包括二手烟环境）?

A. 无B. 偶尔社交饮酒C. 经常饮酒D. 长期处于二手烟环境中

16. 您最近一次全面体检是什么时候?

A. 半年以内B. 1年以内C. 1-3年D. 3年以上或未做过

第四部分:心理健康与体检态度

17. 在准备去体检的前几天，您的情绪状态通常是?

A. 很平静，当作常规流程B. 轻微紧张，属于正常反应C. 非常焦虑，甚至想取消体检D. 失眠，担心查出重大疾病

18. 您是否曾经因为过度担心某种疾病，而反复去医院检查同一项目，即使医生说没事仍不放心?

A. 经常这样，无法控制自己的怀疑B. 偶尔有过，但能慢慢释怀C. 从来没有，我相信医生的判断D. 不确定

第五部分:健康需求与期望

19. 作为健康管理师，您目前最希望我帮您解决的问题是?

A. 缓解对母亲病史的过度担忧，建立科学认知B. 改善睡眠质量，调节职场压力C. 制定科学的乳腺筛查计划D. 调整饮食结构，控制体重E. 其他

20. 您更倾向于通过哪种方式获取健康知识?

A. 一对一深度咨询B. 阅读专业的科普文章/报告C. 观看短视频讲解D. 参加线下健康沙龙

感谢您的真诚分享！
我们已经收集到您的关键信息。接下来，我将根据您的反馈，结合您的家族史特点，为您制定一份专属的《乳腺健康管理与心理减压方案》。请您保持电话畅通，我们将尽快与您联系解读报告。祝您生活愉快！

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