太师屯镇社区卫生服务中心中小学生体医融合项目入组筛查调查表
一、基本信息
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 出生日期 ____年_____ 月_ ___ _日
5. 学校
6. 年级
7. 班级
8. 民族
9. 联系电话
10. 是否住宿
是
否
11. 填表人及关系
12. 填表日期
二、既往体检异常与病史（勾选，有则注明具体情况）
13. 甲状腺疾病
无
有：
14. 哮喘/呼吸系统疾病
无
有：
15. 心脏疾病/心律失常
无
有：
16. 运动损伤/骨关节问题
无
有：
17. 食物/药物过敏史
无
有：
18. 其他疾病
无
有：
19. 近一年体重增长>5kg
否
是 增长约 ____kg
三、生活行为与饮食习惯问卷（学生及家长共同填写，在对应选项打"√"）
20. 1. 平均每天睡眠时长
≥10h(小学)或≥9h(初中)
8-10h
6-8h
＜6h
21. 2. 入睡时间
21:00前
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00后
22. 3. 平均每天屏幕时间
＜1h
1-2h
2-3h
>3h
23. 4. 学习之外久坐时间
＜1h
1-2h
2-3h
>3h
24. 5. 每周中等强度运动次数
≥5次
3-4次
1-2次
几乎没有
25. 6. 上下学交通方式
步行/骑车
公交/地铁
家长接送
其他
26. 7. 每天吃早餐
每天
每周4-6天
每周1-3天
很少/不吃
27. 8. 每天蔬菜摄入量
≥300g
200-300g
100-200g
＜100g
28. 9. 每天水果摄入量
≥200g
100-200g
＜100g
几乎不吃
29. 10. 含糖饮料饮用频率
几乎不喝
每周1-2次
每周3-5次
每天
30. 11. 油炸/膨化零食频率
几乎不吃
每周1-2次
每周3-5次
每天
31. 12. 夜宵习惯
无
偶尔(＜2次/周)
经常(≥3次/周)
32. 13. 进食速度
慢(>20min)
中等(15-20min)
快(＜15min)
很快(＜10min)
33. 14. 每天饮水量
≥1500ml
1000-1500ml
500-1000ml
＜500ml
34. 15. 是否挑食/偏食
否
轻度
明显（偏好：）
35. 16. 放学后户外活动时间
≥1h
30-60min
＜30min
几乎没有
四、家族史（直系亲属：父母、祖父母、外祖父母）
36. 肥胖
无
有（关系：）
37. II型糖尿病
无
有（关系：）
38. 高血压
无
有（关系：）
39. 高血脂
无
有（关系：）
40. 冠心病/心脑血管疾病
无
有（关系：）
41. 甲状腺疾病
无
有（关系）
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