青少年行为评定问卷(ANSAQ）

请认真阅读以下条目，一年内是否发生以下行为，请选择“没有”或“有”，如果有，请填写次数。
1. 姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄（周岁）
4. 家庭类型
5. 母亲文化程度
6. 家庭居住地
7. 精神疾病家族史
8. 是否独生子女？
9. 班级
10. 住校还是走读？
11. 故意掐伤自己
12. 次数（故意掐伤自己）
13. 故意抓伤自己
14. 次数（故意抓伤自己）
15. 故意用头撞较硬的物体（如头撞墙、头撞树等）。
16. 次数（故意用头撞较硬的物体）
17. 故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
18. 次数（故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物）
19. 故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
20. 次数（故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己）
21. 故意扎或刺伤自己，（如用针、钉书钉、笔尖等）
22. 次数（故意扎或刺伤自己）
23. 故意割伤自己，（如用刀片、玻璃等）
24. 次数（故意割伤自己）
25. 故意咬伤自己。
26. 次数（故意咬伤自己）
27. 故意拽掉自己的头发。
28. 次数（故意拽掉自己的头发）
29. 故意烧伤或烫伤自己，（如用烟头、开水、打火机或火柴等）
30. 次数（故意烧伤或烫伤自己）
31. 用东西故意摩擦皮肤，使其出血或淤血。
32. 次数（用东西故意摩擦皮肤）
33. 故意在皮肤上刻字或者画符号（不包括纹身）。
34. 次数（故意在皮肤上刻字或者画符号）
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