南京市吉庆社区“一老一小”服务使用与互动调查问卷

中国药科大学 · 吉享队 | 匿名问卷(预计4—6分钟)

您好!我们是中国药科大学研究生团队,正在了解吉庆社区养老、儿童服务及公共空间的实际使用情况。问卷匿名、自愿填写,可跳过不愿回答的问题,仅用于案例研究,不收集姓名、电话或住址。感谢支持。

填写说明:一般由居住在本社区、了解家庭使用情况的成年人填写;可由调查员为不便阅读的老年居民朗读并代填。未使用过相关服务的居民同样欢迎参与。

一、您的基本情况
1. 您属于哪一类居民?【单选】
2. 您在社区居住多久?【单选】
3. 您家庭中有以下哪些成员?【多选】
二、您实际用过哪些服务与空间
4. 您知道社区有哪些服务或活动?【多选】
5. 过去3个月,您本人或您照护的家庭成员参加社区活动大约几次?【单选】
6. 过去3个月,您本人或您照护的家庭成员实际使用过哪些公共空间?【多选】
7. 如果参加较少或没参加,主要原因是什么?【参加较多者可跳过】
8. 您实际使用过的社区空间有以下哪些不便?【多选】
三、老人和儿童有没有真正互动
9. 过去3个月,您是否见过老人与儿童在社区同一空间活动?【单选】
10. 过去3个月,您本人或家庭成员参加过社区组织的老人和儿童共同活动吗?【单选】
11.
最近一次参与的活动是什么?【填空】
活动名称或内容:____________
大约时间:____________
12. 您觉得老人和儿童有没有直接交流/合作?
13. 如果今后有适合的共同活动,您家庭的参与态度是?【单选】
14. 您更愿意参与哪种形式?【多选】
15. 影响您参加老人—儿童共同活动的最大顾虑是?【多选】
16. 哪种安排最能增加您参与的意愿?【多选】
四、您最需要什么、可以参与什么
17. 您的家庭当前最希望社区增加哪些支持?【多选】
18. 您或家人愿意通过什么方式参与社区活动?【多选】
19. 您希望社区优先改善的一件具体事情是什么?【选填】
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