社区老年人健康服务情况调查表
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1.您的性别
A.男
B.女
2.您的年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
3.您的居住状况
A.独居
B.与老伴居住
C.与子女同住
D.其他
4.您是否患有经医生确诊的慢性病（如高血压、糖尿病等）
A.无
B.1种
C.2种
D.3种及以上
5.去年一年，您去社区医院参加过下面这些活动吗？（可多选）
A.免费健康体检（如量血压、测血糖等）
B.慢性病随访（医生主动打电话或上门随访）
C.健康教育讲座/义诊咨询
D.上门打针、换药等
E.中医体质辨识或中医拔罐、针灸、推拿等
F.帮忙转诊到大医院
G.都没有享受过
6.如果没怎么去过，主要是因为什么？（多选）
A. 不知道有这个服务
B. 觉得身体挺好，不想去
C. 去社区医院太远/腿脚不方便
D. 觉得查了也没用
E. 其他
7.平时您自己会主动看电视、听广播或者看手机了解健康知识吗？
A. 经常会
B. 偶尔会
C. 基本不会
8.您的子女或家里人，会帮您去社区医院拿药、或者帮您弄健康档案吗？
A. 经常会
B. 偶尔会
C. 从来不
9. 您觉得平时看病吃药的开销，对您生活有负担吗？
A. 没什么负担
B. 有一点负担
C. 负担很重
10. 您和社区医生签过“家庭医生”协议吗？
A. 签了，知道这事
B. 签了，但觉得没啥用
C. 没签过 / 不知道
11.您去社区医院看病，是找固定的医生，还是碰到谁算谁？
A. 就找固定的那个大夫
B. 碰到谁算谁
C. 说不清
12.您觉得社区大夫熟悉您的身体老毛病吗？
A. 很熟，不用我多说
B. 一般，每次还得重讲
C. 不熟，感觉走流程
13.除了挂号，您在手机上查过自己的体检报告，或者用过智能手环测血压吗？
A. 用过，自己会弄
B. 听过，但不会用
C. 没听过 / 没人教
14.您去社区医院看病，大夫一般跟您聊多久？
A. 聊得比较细，5分钟以上
B. 简单问问，3-5分钟
C. 一两分钟就开药，说不上几句
15.您去一趟社区医院，单程大概要多久？
A. 15分钟以内
B. 15-30分钟
C. 半小时以上
D. 太远，基本去不了
16.您去社区医院怎么挂号？
A. 直接去现场排队
B. 打电话预约
C. 子女手机帮忙挂号
D. 不会弄，只能等
17.社区医院能买到您平时吃的降压药/降糖药吗？
A. 都能买到
B. 有时候缺药
C. 很多药没有，得去大医院
D. 不知道
18.您觉得现在社区医院照顾老年人，最大的困难是什么？（多选）
A. 查来查去就那几样，不实用
B. 人太多，排队久
C. 设备不行/药不全
D. 医生太忙说不上几句话
E. 自己腿脚不方便去不了
F.自己一个人不懂流程F. 其他
19.下面这些服务，您想不想要社区医院给您提供？（多选）
A.上门看病/送药
B.提高社区医生技术
C.改善环境设备
D.增加慢性病常用药
E.减少排队，增加医生
F.多搞健康讲座义诊
G.增加中医理疗项目
H.如果有大病，能帮忙快速转到大医院
20.您对社区医院现在的老年人健康服务，满意吗？
A. 很满意
B. 一般般
C. 不满意
21.（开放题）您最希望社区医院以后多搞点什么活动？
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