调查问卷
是否存在身体方面疾病
1. 姓名
2. 测评访谈记录表是否认真作答
是
否
3. 不认真作答原因（没有不认真作答则填否）
4. 是否存在身体方面疾病
是
否
5. 简要描述身体情况（不存在则填否）
6. 你有过心理咨询或心理治疗的经历吗
心理治疗
心理咨询
无
7.
有无家族精神病史
有
无
不清楚
8. 您的家庭背景
偏远家庭
普通家庭
少数民族
9. 你的家庭情况
完整家庭
重组家庭
单亲家庭
孤儿
亲人常年卧病或者残疾
10. 您的父母教养方式是
民主型
专制型
溺爱型
忽视型
11. 亲子关系模式
家长为尊
朋友相待
儿女最大
12. 风险因素
家族史
人格问题
缺少社会支持
性格内向
家庭关系问题
经济条件问题
学业问题
求助意识差
情绪稳定性差
现实压力大
重大生活事件
其他
13.
近半年是否有发生重大的不愉快事件或者经历，如有请简述
14.
近期有过放弃学习、退学的念头
是
否
15.
不适应大学生活
是
否
16.
感到学习困难，觉得跟不上所学课程
是
否
17.
不喜欢所学专业
是
否
18.
没有学习目标或学习动力
是
否
19.
缺乏自信，自我评价低
是
否
20.
与宿舍或班级同学处理不好关系
是
否
21.
存在明显不良情绪，如抑郁或焦虑
是
否
22.
存在家庭问题
是
否
23.
疑心重，总是怀疑别人
是
否
24.
有一些别人无法理解的或者比较古怪的想法
是
否
25.
睡眠障碍（失眠、入睡困难、早醒等）
是
否
26.
自伤行为
是
否
27.
自杀风险
是
否
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