幼儿小班新入园分离焦虑调查问卷

1. 您与该幼儿的亲属关系是

父亲母亲祖父母/外祖父母其他亲属

2. 您孩子的性别是

男女

3. 幼儿入园之前主要的生活照料者为

父母为主照料祖辈为主照料父母与祖辈共同照料其他人员照料

4. 您的最高受教育程度为

初中及以下高中/中专大专本科研究生及以上

5. 在正式入园之前，孩子是否有离开主要照料者，独立参与集体看护的经历（如早教班、托班、临时托管）

完全没有有短期零星体验有1-3个月托育经历有3个月以上稳定托育经历

6. 幼儿刚入园与家长告别时，最常出现的行为表现是

情绪稳定，主动和家长道别，愿意进入班级面露不舍，小声哭闹，但经教师安抚后可以较快平复哭闹拉扯家长，不愿家长离开，安抚后仍长时间情绪低落激烈大哭，紧紧抱住家长，抗拒进入教室，很难安抚

7. 幼儿入园后在幼儿园一日生活中，分离焦虑的行为更多表现为

只是晨间离别时情绪低落，入园后很快恢复正常状态晨间持续哭泣，半日之后逐步平复，能够参与简单活动整日情绪低落，少言寡语，不愿参与游戏与集体活动长时间哭闹，频繁念叨家人，拒绝吃饭、午睡等日常活动

8. 幼儿放学见到家长之后，通常的情绪状态是

情绪轻松愉悦，愿意分享幼儿园发生的事情心情平复，简单回应家长的提问，不会主动谈论园内生活见到家长立刻委屈哭泣，不愿提起幼儿园相关事情情绪烦躁易怒，回家之后容易发脾气、闹情绪

9. 入园阶段，幼儿在家中出现哪些因分离焦虑衍生的夜间行为

无异常，睡眠作息与入园前基本一致偶尔入睡困难、夜里惊醒，持续时间较短经常入睡困难、做噩梦，夜里频繁惊醒哭闹抗拒睡觉，夜里反复提起不要去幼儿园

10. 入园期间，幼儿在家的饮食、身体情况变化为

饮食正常，无躯体不适偶尔胃口变差，偶有紧张引发的肠胃不适经常食欲下降，容易出现肚子痛、头痛等无器质性病变的躯体反应抗拒进食，频繁诉说身体不舒服，抗拒第二天上幼儿园

11. 送幼儿入园告别时，您通常的做法是

简短告别，果断离开，信任教师交由教师安抚幼儿反复安慰、哄劝孩子，会在班级外短暂停留观望舍不得孩子，多次折返回到班级门口安抚幼儿因孩子哭闹，会多次犹豫甚至带孩子暂时回家

更多问卷复制此问卷