您好！为了给到您更贴合家庭的教育建议，请花2-3分钟填写下面信息，所有内容仅用于老师分析家庭情况，会严格保密。
请认真阅读并作答！
1. 您报名课程的手机号（方便老师联系到您）
2. 孩子小名或称呼（方便我们称呼您）
3. 孩子性别
男
女
4. 孩子年龄或年级
5. 您和孩子的关系
妈妈
爸爸
其他长辈
6. 家庭结构
和父母同住
和老人同住
单亲家庭
其他
7. 平时主要负责孩子学习的是谁
妈妈
爸爸
爷爷奶奶
其他
8. 另一位家长参与教育情况
很参与
偶尔参与
基本不管
9. 两位家长教育方式是否一致
很一致
偶尔有分歧
经常冲突
基本一个人管
10. 孩子目前学习成绩大致水平
优秀
中上
中等
中下
偏下
11. 孩子最让您头疼的问题
作业拖拉
沉迷手机游戏
上课注意力不集中
情绪暴躁爱发脾气
内向不爱沟通
叛逆顶嘴
厌学不想上学
成绩下滑
做事三分钟热度
其他
12. 这个问题持续多久了
最近才有
半年以内
半年到一年
一年以上
从小就这样
13. 这个问题对家庭的影响程度
基本没影响
偶尔影响心情
经常影响家庭气氛
已经严重影响家庭关系
14. 孩子平时和您的沟通情况
无话不谈
还可以
问一句答一句
基本不沟通
15. 为孩子这个问题您尝试过哪些方法
自己讲道理
报过补习班
报过线上课
心理咨询
打骂责罚
找老师聊过
还没有找到方法
其他
16. 这些方法效果如何
没效果
有点效果但很快反弹
有一定效果
刚开始用
17. 除了学习，您最担心孩子未来哪方面
性格
社交能力
独立性
心理健康
亲子关系
其他
18. 您平时能投入多少时间陪孩子学习
每天都有时间
只有周末
工作忙主要靠家人
有心无力
19. 如果有一个方法，您最希望先帮孩子解决什么问题
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