门诊调查问卷

尊敬的多囊卵巢综合症（PCOS）患者：您好！本问卷旨在了解PCOS患者的基本信息、生活方式及生活习惯，以便更好地为患者提供个性化的健康管理建议。您的回答将被严格保密，仅用于统计分析。感谢您的支持和配合！
基本信息
1. 姓名
2. 年龄:______岁
3. 职业
4. 职业类型:
5. 教育程度:
6. 婚姻状况
7. BMI:身高______cm 体重______kg
8. 腰围:______cm 臀围:______cm （测量值）
9. 是否尝试过怀孕
10. 当前治疗方案:
11. 合并代谢性疾病（可多选）:
12. 代谢症状（近3个月）:
13. 压力水平（过去1个月）:
清晨型与夜晚型量表(MEQ)
14. 如果你能够完全自由地计划白天的时间，你会在什么时间起床?
15. 如果你能够完全自由地计划夜晚的时间，你会在什么时间上床睡觉?
16. 如果你必须在早上某个特定的时间起床，你有多大程度上会依赖闹钟把你叫醒?
17. 假设你在一个良好的睡眠环境中（没有任何声音/事情打扰），你会觉得早上起床困难吗?
18. 早上醒来后的半小时内你感觉有多清醒?
19. 早上醒来后的半小时内你的食欲怎么样?
20. 早上醒来后的半小时内你感觉疲惫吗?
21. 当你第二天没有任何安排时，相较于平时的通常作息时间，你会选择什么时间去睡觉?
22. 假设从今天起你要开始运动，你的朋友建议你一周运动两次，每次一小时，时间在早上7:00-8:00。只考虑你自己生物钟的话，你觉得这个运动计划对你来说执行难度如何?
23. 在夜晚你大约在什么时间会感到疲惫，并认为需要睡觉?
24. 你有一场脑力消耗很大的考试，考试时间为2小时。假设你可以自由选择考试时间，你认为在你最舒服的节奏下，会选择以下哪个时间段进行考试?
25. 如果你晚上11点上床睡觉，你认为你会有多疲惫?
26. 由于某种原因你比平时晚睡了几个小时，但又不需要在第二天早上特定的时间起床，你最可能经历下面哪件事?
27. 假设有一天为了夜班值守你必须在凌晨4-6点之间保持清醒，并且第二天没有任何安排。你认为你最可能经历以下哪种情况?
28. 假设你必须要做2个小时的重体力活。在你可以自由支配的一天中，只考虑自己舒服的节奏，你会选择以下哪个时间段进行?
29. 假设你决定参加高强度的体育锻炼。你的朋友建议你一周运动两次，每次一小时，时间在22:00-23:00。只考虑自己的生物钟，你觉得这个运动计划对你来说执行难度如何?
30. 假设你可以选择自己的工作时间。如果你每天工作5小时（包括休息时间），你的工作非常有趣，而且会根据业绩结算工资。你会选择从以下哪个时间段开始工作?
31. 你认为自己在一天中的哪个时间段精神状态最好?
32. 如果有一种说法是人可分为“早鸟型”和“夜猫型”，你认为你自己属于哪一类型?
慕尼黑睡眠质量问卷 (MCTQ)
33. 近1个月内，您最明显的一次头痛发作时，按以下标准评分（0分=完全无头痛，10分=能想象到的最剧烈头痛，分数越高头痛越严重）？
34. 过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常在_____上床（请注意:上床以后仍然会保持一段时间的清醒！此处填写上床时间为准备睡觉，还未睡着时间，如22:30）
35. 过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常入睡的时间是_____（如23:30）
36. 过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常需要______分钟能够入睡（请估算从关灯或放下手机准备睡觉到真正睡着所需的时间）
37. 过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常在___醒来（醒来时间，不是起床时间，如7:00）
38. 过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常是被闹钟叫醒的
39. 过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常在_______分钟后起床（从醒来到下床时间如20分钟）
40. 过去三个月，休息日（如周六周日）您通常在____上床（请注意:上床以后仍会保持一段时间的清醒！此处填写上床时间）
41. 过去三个月，休息日（如周六周日）您通常入睡的时间是_____（即睡着时间，如23:00）
42. 过去三个月，休息日（如周六周日）您通常需要______分钟能够入睡（从关灯放下手机准备入睡到睡着的时间如20分钟）
43. 过去三个月，休息日（如周六周日）您通常在_____醒来（即早上清醒时间如8:00）
44. 过去三个月，休息日（如周六周日）您通常是被闹钟叫醒的
45. 过去三个月，休息日（如周六周日）您通常在_______分钟后起床（从醒来到下床时间如30分钟）
46. 过去三个月，休息日（如周六周日）您在休息日是否可以自由选择睡眠时间:
47. 平均来讲您每天呆在户外日光下（指头顶没有天花板遮挡的情况，如走路、运动、在阳台等）的时间长度:
        工作日（周一至周五）:每天____小时
        休息日（周六周日）   :每天____小时
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
48. 最近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？（上床睡觉时间为放下手机准备入睡时间）（例如：22:00（24小时制）
49. 最近1个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？
50. 最近1个月，您通常在早晨几点起床？（不是醒来时间，是下床时间）（例如：07:00（24小时制）
51. 最近一个月，您每晚实际睡眠时间是多少小时？（如7个小时）
52. 最近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
53. 近1个月，是否有因入睡困难(入睡时间>30分钟)影响睡眠而感到烦恼?
54. 夜近1个月，是否有因夜间易醒或早醒影响睡眠而感到烦恼?
55. 近1个月，是否有因夜间去厕所影响睡眠而感到烦恼?
56. 近1个月，是否有因呼吸不畅影响睡眠而感到烦恼?
57. 近1个月，是否有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而感到烦恼?
58. 近1个月，是否有因感觉冷影响睡眠而感到烦恼?
59. 近1个月，是否有因感觉热影响睡眠而感到烦恼?
60. 近1个月，是否有因做噩梦影响睡眠而感到烦恼?
61. 近1个月，是否有因疼痛不适影响睡眠而感到烦恼?
62. 近1个月，是否有因其它情况影响睡眠而感到烦恼?（请写明原因）
63. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量怎样?
64. 近1个月，您是否有用药物催眠?
65. 最近1个月，您常感到困倦吗？
66. 最近1个月，您做事情的精力不足吗？
心理评估
PHQ-9抑郁量表（请根据近一个月的状态填写）
67. 做事时提不起劲或没有兴趣
68. 感到心情低落、沮丧或绝望
69. 入睡困难、睡不安稳或明显嗜睡
70. 感觉心情低落或没有活力
71. 食欲不振或暴饮暴食
72. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或觉得让家人失望
73. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
74. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
75. 有自杀或伤害自己的念头
GAD-7焦虑量表（根据近一个月的情况填写）
76. 感觉紧张、焦虑或急切
77. 不能够停止或控制担忧
78. 对各种各样的事情担忧过多
79. 很难放松下来
80. 由于担忧而坐立不安
81. 容易烦恼或急躁
82. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
饮食及运动方式
83. 饮食习惯
84. 您经常吃的食物
85. 每周高糖饮食频率（奶茶/甜点）
86. 每周夜间加餐频率（22点后）
87. 您常喝的饮料
88. 您每天饮水量大约多少
89. 您是否吸烟饮酒
90. 您经常保持的姿势
91. 久坐时间
92. 每周运动频率
93. 每次运动时长
94. 您每天的步行步数
95. 压力水平（过去1个月）:
96. 是否尝试过生活方式(如限制饮食、运动或规律作息)进行干预
97. 如果进行生活方式干预改善PCOS症状，您认为以下哪种方式最容易实现
98. 若通过运动的方式进行干预，您最能接受的形式是
99. 若以调整作息（早睡早起）的方式进行干预，您觉得可行性为
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