问卷-出院前

1.您的性别:
2. 2.您的年龄:_______周岁;
3. 3.您的身高:_______cm 您的体重:_______kg
4.您的文化程度:
5.您的工作状态:
6.您的婚姻状况:
7. 7.您有几个小孩:__________个
8.您的家庭人均月收入（元/月）:
9.您的医疗付费方式（可多选）:
10.本次诊断:
11. 11.您确诊结肠癌/直肠癌距今有多长时间?_______
12.您是否行放疗/化疗/免疫治疗?
13.您是否进行过结肠癌/直肠癌手术?
14.您是否有造口?
15.您是否有肿瘤家族史:
16.您有无以下疾病（可多选）:
6分钟步行试验（6MWT）——试验前
试验前—心率（次 / 分）
试验前—收缩压（mmHg）
试验前—舒张压（mmHg）
试验前—血氧饱和度 SpO2(%)
试验前—呼吸困难 Borg 评分
试验前—下肢疲劳 Borg 评分
6分钟步行试验（6MWT）——试验后即刻
试验后即刻—心率（次 / 分）
试验后即刻—收缩压（mmHg）
试验后即刻—舒张压（mmHg）
试验后即刻—血氧饱和度 SpO2(%)
试验后即刻—呼吸困难 Borg 评分
试验后即刻—下肢疲劳 Borg 评分
19. 1.六分钟步行总距离:____ 米
2.试验中途是否休息:
21. 3.试验中途休息次数____次
4.试验是否提前终止:
5.试验提前终止原因:
7.是否使用助行器:
8.是否吸氧:
Borg自觉呼吸困难/疲劳评分表

国际体力活动问卷

指导语：请回顾一下过去7天您的体力情况，请只考虑那些每次至少十分钟的体力活动，包括日常工作、生活、交通、运动锻炼以及休闲运动的情况。（高强度体力活动：呼吸心跳明显加快的活动，中等强度体力活动：呼吸心跳略微加快的活动）

一、工作中的体力活动情况(不包括您在上下班路上)
1-1.您现在在职或在家庭以外从事无偿工作吗？
1-2.在过去7天内，您有几天在工作中进行重体力活动？例如搬(举)重物，挖掘，铲土，装卸货物、上楼梯。
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
1-3.在过去7天内，您有几天在工作中进行中等强度体力活动，例如搬(举)轻物?不要包括走路。
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
1-4.在过去7天内，您有几天在工作中每次步行至少10分钟?不要包括上下班路上的步行。
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
二、关于您交通行程的体力活动，包括上下班，去购物、去买菜的交通
2-1.在过去7天内，您有几天乘机动车，如火车、公共汽车、电车、轿车（出租车）出行？
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
2-2.在过去7天内，您有几天骑自行车（每次至少10分钟）？
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
2-3.在过去7天内，您有几天步行（每次至少10分钟）？
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
三、关于您的家务劳动情况
3-1.在过去7天内，您有几天在院子里进行重体力活动，例如搬（举）重物？
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
3-2.在过去7天内，您有几天在院子里进行中等强度体力活动，如搬（举）轻物，扫院子？（每次至少10分钟）
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
3-3.您有几天在室内进行中等强度体力活动，如擦窗户，手洗衣服，拖地板，吸尘，扫地，搬（举）轻物？
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
四、闲暇时进行的体育锻炼或运动情况
4-1.在过去7天内，您有几天每次步行至少10分钟？（不包括您前面已经提到过的步行）
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
4-2.在过去7天内，您有几天进行重体力活动，如跑步，游泳，踢足球，打篮球，打网球，跳绳，跳迪斯科，健身房内跳健身操等？
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
4-3.在过去7天内，您有几天闲暇时进行中等强度体力活动，如打太极拳，十八法，关节操，扇子舞，木兰拳，乒乓球，羽毛球，交谊舞等？
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
五、静坐时间
5-1.过去7天内，您工作日每天花在坐姿状态中的时间是多少？
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】
5-2.过去7天内，您周末（非工作日）每天花在坐姿状态中的时间是多少？
一周几天 【请在0-7天内选填】
每天运动时间 【XX小时XX分钟】

PG-SGA营养评估表

评分使用1个月体重数据，若无此数据则使用6个月体重数据，若过去2周内有体重丢失则额外增加1分。

表-1.体重丢失的评分
表-2.疾病和年龄的评分标准（可多选）
表-3.代谢应激状态的评分
（1）发热
（2）发热持续时间
（3）糖皮质激素用量（/d）
表-4.体格检查
  • 无消耗
  • 轻度消耗
  • 中度消耗
  • 重度消耗
脂肪—眼窝脂肪
脂肪—三头肌皮褶厚度
脂肪—肋下脂肪
肌肉—颞部
肌肉—肩背部
肌肉—胸腹部
肌肉—四肢
体液—踝部水肿
体液—骶部水肿
体液—腹水
总体消耗的主观评估
PG-SGA病史问卷
48. 病史1-1.我现在的体重是_______公斤
49. 病史1-2.我的身高是_______米
50. 病史1-3.1个月前我的体重是_______公斤
51. 病史1-4.6个月前我的体重是_______公斤
病史1-5.最近2周内我的体重:□下降（1） □无改变（0） □增加（0）
病史2-1.与我的正常饮食相比，上个月的饭量:
□无改变（0） □大于平常（0） □小于平常（1）
病史2-2.我现在进食:
病史3.最近2周我存在以下问题影响我的饭量:
病史4.上个月我的总体活动情况是:

广泛性焦虑量表（GAD-7）

指导语：请按照过去2周您的实际情况勾选对应□，“0”代表“完全没有”，“1”代表“好几天”，“2”代表“一半以上天数”，“3”代表“几乎每天”。
标题
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
1. 感到紧张、焦虑或急切：
2. 不能够停止或控制担忧：
3. 对各种各样的事情担忧过多：
4. 很难放松下来：
5. 由于不安而无法静坐：
6. 变得容易烦恼或急躁：
7. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕：

抑郁量表（PHQ-9）

指导语：请按照过去2周您的实际情况勾选对应□，“0”代表“完全没有”，“1”代表“好几天”，“2”代表“一半以上天数”，“3”代表“几乎每天”。

标题
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
1. 做事时提不起劲或没有兴趣：
2. 感到心情低落、沮丧或绝望：
3. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多：
4. 感觉疲倦或没有活力：
5. 食欲不振或吃太多：
6. 觉得自己很糟或很失败：
7. 对事物专注有困难：
8. 动作/说话缓慢或烦躁坐立不安：
9. 有不如死掉或伤害自己的念头：
标题
  • 非常愿意/非常满意
  • 较愿意/较满意
  • 一般
  • 不愿意/不满意
1.您是否期待继续参加该项目？
2.您是否愿意将该项目推荐给您的朋友？
3.您对该项目形式的满意度？
4.您对该项目内容的满意度？
5.您对整个项目的满意度？
6.您认为该项目对您有哪些帮助？
7.您认为该项目中哪部分对您帮助较大？
8.您对该项目有什么建议？
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