上实嘉分学生三级预控上报表

各位导师：
大家好!为能够更好地帮助学生健康成长，特请大家帮忙整理上报需要预控的学生名单，每名需预控的学生单独提交一份。如果有疑问，请及时联系学生部。再次感谢大家的支持与配合

1. 学生姓名

2. 学生性别

男女

3. 学生出生日期

4. 学生民族

请选择

5. 学生年级

一年级二年级三年级六年级七年级八年级

6. 班级（一年级）

1（1）A班1（1）B班1（2）A班1（2）B班1（3）A班1（3）B班

7. 班级（二年级）

2（1）A班2（1）B班2（2）A班2（2）B班2（3）A班2（3）B班

8. 班级（三年级）

3（1）A班3（1）B班3（2）A班3（2）B班

9. 班级（六年级）

6（1）A班6（1）B班6（2）A班6（2）B班6（3）A班6（3）B班

10. 班级（七年级）

7（1）A班7（1）B班7（2）A班7（2）B班7（3）A班7（3）B班

11. 班级（八年级）

8（1）A班8（1）B班8（2）A班8（2）B班

12. 学生身份证号

13. 学生当前居住地址（详细到门牌号）

14. 主要监护人1关系

父亲母亲祖父母外祖父母其他

15. 主要监护人1姓名

16. 主要监护人1联系电话

17. 主要监护人1备用联系方式

18. 是否还有其他联系人

是否

19. 其他联系人及联系方式

20. 班主任姓名

21. 班主任联系方式

22. 导师姓名

23. 导师联系方式

24. 学生预控等级

一级预控二级预控三级预控

25. 学生轻微不良行为

故意不完成教学任务、不服从日常教育管理扰乱课堂、校园教育教学秩序（偶发）吸烟、饮酒、言行失范，违反学生守则实施危害自身或他人身心健康的危险行为（偶发）偶发打骂同学、言语欺凌、侵害他人合法权益其他偶发、程度较轻的违反校规校纪行为

26. 学生一般不良行为

吸烟、饮酒多次旷课、逃学无故夜不归宿、离家出走沉迷网络与社会上具有不良习性的人交往，组织或者参加实施不良行为的团伙进入法律法规规定未成年人不宜进入的场所参与赌博、变相赌博，或者参加封建迷信、邪教等活动阅读、观看或者收听宣扬淫秽、色情、暴力、恐怖、极端等内容的读物、音像制品或者网络信息等其他不利于未成年人身心健康成长的不良行为

27. 学生严重不良行为

结伙斗殴，追逐、拦截他人，强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物等寻衅滋事行为非法携带枪支、弹药或者弩、匕首等国家规定的管制器具殴打、辱骂、恐吓，或者故意伤害他人身体盗窃、哄抢、抢夺或者故意损毁公私财物传播淫秽的读物、音像制品或者信息等卖淫、嫖娼，或者进行淫秽表演吸食、注射毒品，或者参与毒品相关违法活动参与赌博赌资较大其他严重危害社会的行为

28. 学生目前状况

【一级预控处置要求】班级常态化帮教，落实家校沟通随访，材料学校内部归档留存。通过钉钉未保平台汇总报送基本数据，纳入全校、全区预控学生数据备案。

【二级预控处置要求】学校德育专班介入，全覆盖家访、约谈监护人，建立校级重点帮教台账动态跟踪；屡次违纪、家校干预无效的，寒暑假需参加专门学校短训营集训（报名入口：钉钉未保平台—未保活动报名栏）；全套前置干预台账校内留存备查。

【三级预控处置要求】须结合行为持续性、危害程度、现实风险及前置干预成效综合判断。经多层次前置干预仍无效、继续留校存在现实安全风险的，启动专门教育专项评估；不得仅以学业落后、单纯心理问题作为三级依据；严重精神疾患优先医疗转介，不属专门学校接收对象。符合条件者须通过钉钉未保平台发起专门学校入校评估申请。

29. 已开展的相关举措

30. 相关附件上传（请上传至飞书——云文档——学生部（共享）——学生三级预控材料。（问卷中不用提交）

31. 下阶段的工作举措

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