减脂丸用药前调查表
1. 姓名
2. 性别
3. 出生年月
4. 联系方式(手机)
5. 教育程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
6. 身高（cm）
7. 体重(kg)
8. 既往史
高血压
糖尿病
高脂血症
脂肪肝
肥胖症
睡眠呼吸暂停综合征
其他
无
9. 家族史
糖尿病
高脂血症
心脑血管病
肥胖症
其他
无
10. 既往减重方法
饮食控制
运动
西药
中医药治疗
其他
无
11. 24小时膳食回顾
12. 运动频率
无
＜1次/周
1-2次/同
3-5次/周
≥6次/周
13. 运动方式
14. 运动时长(分钟/次)
15. 唾眠时长（小时/天）
16. 入睡困难
无
有
17. 化验
甘油三酯
总胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
低密度脂蛋白胆固醇
空腹血糖
糖化血红蛋白
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
尿素氮
肌酐
18. 舌象（上传舌苔图片）
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