IgG4-RD RI应答指数评估与高危患者筛查问卷

本问卷用于评估IgG4相关性疾病（IgG4-RD）患者的疾病活动度（RI评分），并筛查适合强效单抗（如伊奈利珠单抗）治疗的高危患者。请根据患者最近的临床、影像及实验室检查结果如实作答。题目没有对错之分，感谢您的配合。
第一部分：基本信息
1. 患者姓名：
2. 患者性别
3. 患者年龄：
4. 患者所在地区：
5. 确诊IgG4-RD的年份（如2020）：
第二部分：器官受累评估（RI评分第一部分）
6. 请评估以下器官/部位的受累程度
  • 0分：无受累
  • 1分：轻度受累
  • 2分：中度受累
  • 3分：重度受累
腹膜后/腹主动脉周围
肾脏/输尿管
胆道/肝脏
胰腺
泪腺
唾液腺
颌下腺
眼眶
肺
淋巴结
甲状腺
垂体
其他器官
7. 请勾选所有存在活动性病灶的器官/部位
第三部分：血清学评估（RI评分第二部分）
8. 血清IgG4检测值（mg/dL）：
9. 血清IgG4正常值上限（mg/dL）：
10. 血清IgG4评分档位
第四部分：RI总分与风险分层
11. 器官受累总分（各器官评分累加，0-3分每器官）：
12. RI总分（器官受累总分+血清学评分）：
13. RI总分分层判定
第五部分：高危叠加指征筛查
14. 请勾选患者符合的高危叠加指征（满足任意1条即优先考虑强效单抗）
15. 患者是否存在激素依赖（泼尼松≥10mg/d减量即复发）
16. 患者是否在吗替/硫唑嘌呤规范治疗后复发
17. 影像是否提示活动性炎症且未完全纤维化（黄金干预窗口期）
第六部分：低危排除标准核查
18. 请勾选患者符合的低危排除标准（符合任意1条则不优先使用强效单抗）
第七部分：强效单抗适配评估
19. RI>6分或中高分值叠加高危因素的患者，建议您尽早启用高效生物制剂，例如：伊奈利珠单抗（具有适应症的药物）可实现深度缓解，保护脏器，摆脱激素依赖
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