慢性病及其危险因素监测调查问卷

您好！我们正在进行慢性病及其危险因素监测调查，旨在了解居民健康状况和相关危险因素。本问卷不记名，所有信息仅用于研究，感谢您的参与！
1. 调查对象姓名
2. 联系电话
3. 区县名称
4. 乡镇(街道)名称
5. 村(居委会)名称
6. 是否置换
7. 调查员签名
8. 调查日期(年/月/日)
9. 调查开始时间(时/分)
10. 性别
11. 您的身份证号码
12. 您的民族
13. 您的文化程度
14. 您目前的婚姻状况
15. 您的职业
16. 您目前是否参加了医疗保险？
17. 您参加了以下哪种医疗保险？
  • 是
  • 否
城镇职工基本医疗保险
城镇居民医疗保险
新型农村合作医疗
公费医疗
商业医疗保险
18. 过去一年，您家的总收入是多少？___元/月 或 ___元/年（只录一项）
19. 过去一年，您家的总支出是多少？___元/月 或 ___元/年（只录一项）
20. 过去一年，您家的总支出中用于食品的支出是多少？___元/月 或 ___元/年（只录一项）
21. 过去一年，您家人口数？
22. 您家现在做饭用的最主要燃料是？
23. 过去30天里，您家通常有几个人在家吃早餐？_人
24. 过去30天里，您家通常有几个人在家吃午餐？_人
25. 过去30天里，您家通常有几个人在家吃晚餐？_人
26. 您家里是否收到过控盐勺？
27. 如果是，您家是否一直在使用？(控盐勺)
28. 您家里是否收到过控油壶？
29. 如果是，您家是否一直在使用？(控油壶)
30. 您家里是否收到过腰围尺？
31. 如果是，您家是否一直在使用？(腰围尺)
32. 过去一个月，您家以下食物的全家食用量（克/月）：
植物油
动物油
碘盐
非碘盐
低钠盐
酱油
糖
酱类
鸡精/味精/鸡粉等
33. 您现在吸烟吗？
34. 您以前是否曾经每天吸烟？
35. 您是从什么时候开始每天吸烟的？
36. 您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？___支/天 或 ___支/周
37. 您起床后多久吸第一支烟？
38. 过去您是否戒过烟？
39. 哪个选项最符合您关于戒烟的想法？
40. 促使您打算戒烟的一个最主要的原因是？
41. 您停止吸烟多长时间了？___年 ___月 ___周 ___日
42. 促使您戒烟的一个最主要的原因是？
43. 过去12个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？
44. 您是否用过戒烟方法？没有使用过任何戒烟方法
45. 您使用过以下哪些戒烟方法？
  • 是
  • 否
戒烟门诊
尼古丁贴片/口含片/口香糖等
盐酸安非他酮类药物(如悦亭)
其他处方药
中药
针灸
催眠
戒烟热线
电子烟
其他戒烟方法
46. 您听说过电子烟吗？
47. 过去30天内，您有几天使用过电子烟？
48. 通常情况下，您每周接触二手烟的天数？
49. 一般多久会有人在您家里吸烟？
50. 过去30天内，在您工作的地方是否有人在室内吸烟？
51. 过去30天内，您是否在室内公共场所看到有人吸烟？
52. 吸烟会造成以下疾病吗？
  • 会
  • 不会
  • 不知道/不确定
中风(脑卒中)
心脏病发作
肺癌
53. 吸入二手烟会引起以下疾病吗？
  • 会
  • 不会
  • 不知道/不确定
成人心脏疾病
儿童肺部疾病
成人肺癌
54. 是否同意标明低焦油含量卷烟的危害比一般卷烟小？
55. 是否知晓《重庆市公共场所控制吸烟条例》？
56. 以下场所是否可以吸烟？
  • 是
  • 否
  • 不知道/不确定
室内工作场所
餐饮服务场所
住宿休息服务场所
公众娱乐场所
57. 您是否采取减盐措施？
58. 您采取了以下哪些减盐措施？
  • 是
  • 否
限制食用加工食品
注意食品标签上的盐(或钠)含量
减少外出吃饭
烹调食物时少放盐
少吃含盐高的食物
餐桌上吃饭时不再额外加盐
使用限盐工具(如控盐勺)
使用低钠盐
59. 过去12个月里，您喝过酒吗？
60. 过去30天里，您一次喝酒超过3两高度白酒（或等量）的次数？
61. 过去12个月里，您饮酒的频率如何？
62. 过去12个月，您食用以下食物的频率？
  • 每天
  • 每周5-6天
  • 每周3-4天
  • 每周1-2天
  • 每月1-3天
  • 几乎不吃
粮谷类
新鲜蔬菜
新鲜水果
畜肉
碳酸饮料
果汁饮料
高度白酒(≥42度)
低度白酒(<42度)
啤酒(4度)
黄酒(18度)
米酒(18度)
葡萄酒(14度)
63. 请填写以下食物平均每次食用量（克或毫升）：
粮谷类(克)
新鲜蔬菜(克)
新鲜水果(克)
畜肉(克)
碳酸饮料(毫升)
果汁饮料(毫升)
高度白酒(克)
低度白酒(克)
啤酒(毫升)
黄酒(克)
米酒(克)
葡萄酒(克)
64. 过去一个月中，您大概多少时间吃一次辣食？
65. 您大约从多少岁开始养成每周吃辣食的习惯？
66. 您通常爱吃微辣/中辣/极辣的食物？
67. 您吃辣食时通常用哪些辣物原料？
68. 过去一个月中，您大概多少时间吃一次麻食(含花椒)？
69. 您大约从多少岁开始养成每周吃麻食(含花椒)的习惯？
70. 您通常爱吃微麻/中麻/极麻的食物？
71. 您吃麻食(含花椒)时通常用哪些麻物原料？
72. 工作/农活/家务中是否有高强度活动且持续10分钟以上？
73. 一周内有几天进行上述高强度活动？
74. 一天内累计多长时间进行上述高强度活动？___小时___分钟
75. 其中进行高强度家务活动天数为？
76. 家务活动中一天内累计多长时间进行高强度活动？___小时___分钟
77. 工作/农活/家务中是否有中等强度活动且持续10分钟以上？
78. 一周内有几天进行上述中等强度活动？
79. 一天内累计多长时间进行上述中等强度活动？___小时___分钟
80. 其中进行中等强度家务活动天数为？
81. 是否步行/骑自行车进行交通出行且持续10分钟以上？
82. 一周内有几天进行上述交通活动？
83. 一天内累计多长时间进行上述交通活动？___小时___分钟
84. 家务活动中，一天内累计多长时间进行中等强度活动？___小时___分钟。
85. 您是否有高强度锻炼/娱乐活动（呼吸心跳显著增加）？
86. 您通常一周内有几天进行高强度锻炼/娱乐活动？
87. 您通常一天累计多长时间进行高强度锻炼/娱乐活动？___小时___分钟。
88. 您是否有中等强度锻炼/娱乐活动（呼吸心跳轻度增加）？
89. 您通常一周内有几天进行中等强度锻炼/娱乐活动？
90. 您通常一天累计多长时间进行中等强度锻炼/娱乐活动？___小时___分钟。
91. 请填写通常一天内以下活动的累计时间：
总静态行为（小时）：
总静态行为（分钟）：
业余时间看电视（小时）：
业余时间看电视（分钟）：
业余时间使用电脑（小时）：
业余时间使用电脑（分钟）：
业余时间使用手机（小时）：
业余时间使用手机（分钟）：
业余时间阅读（小时）：
业余时间阅读（分钟）：
通常一天内睡觉（小时）：
通常一天内睡觉（分钟）：
92. 过去一个月，您是否出现以下睡眠问题？
  • 是
  • 否
打鼾或窒息、憋气
入睡困难（入睡时间30分钟以上）
中间觉醒两次以上（含两次）
至少有1天服用安眠药帮助睡眠
早醒并难以重新入睡
93. 您认为自己现在的体重状况是？
94. 过去12个月，您是否采取过措施控制体重？
95. 您采取了以下哪些控制体重的方法？
96. 您的出生体重是多少斤？
97. 如果您不知道具体出生体重，请选择出生体重范围：
98. 您最近一次测量血压距现在的时间是？
99. 您是否被医疗机构诊断过高血压？
100. 您是否采取措施控制血压？
101. 您采取了以下哪些控制血压的措施？
102. 最近2周，您是否服用了降压药？
103. 您是否参加高血压病随访管理？
104. 过去12个月，基层医生是否为您提供过检查或指导？
105. 过去12个月，基层医生为您提供以下服务的次数：测量血压___次/年，用药指导___次/年。
106. 过去12个月，基层医生为您提供过以下哪些指导？
107. 您最近一次测量血糖距现在的时间是？
108. 您是否被诊断患有糖尿病（不含妊娠期糖尿病）？
109. 您是否采取措施控制血糖？
110. 您采取了以下哪些控制血糖的措施？
111. 您是否参加糖尿病随访管理？
112. 过去12个月，基层医生是否为您提供过糖尿病相关的检查或指导？
113. 过去12个月，基层医生为您提供以下服务的次数：测量血压___次/年，测量血糖___次/年，用药指导___次/年。
114. 过去12个月，基层医生为您提供过以下哪些糖尿病相关指导？
115. 您最近一次测量血脂距现在的时间是？
116. 您是否被诊断为血脂异常或高血脂？
117. 您的血脂异常类型是？
118. 您是否采取措施控制血脂？
119. 您采取了以下哪些控制血脂的措施？
120. 您是否患过心肌梗死？
121. 首次确诊心肌梗死的时间：
122. 您是否被诊断过以下心脑血管疾病？
  • 是
  • 否
房颤
心脏搭桥手术
心脏支架手术
心绞痛
缺血性脑卒中（脑血栓/脑梗死/脑栓塞等）
出血性脑卒中（脑出血/蛛网膜下腔出血等）
123. 目前您是否常规服用以下药物？
  • 是
  • 否
阿司匹林（预防/治疗心脏病）
他汀类降血脂药
124. 您是否被医生诊断患有以下慢性病？
  • 是
  • 否
慢性阻塞性肺部疾病（慢支/肺气肿）
哮喘
骨关节疾病（关节炎/骨折等）
颈腰部疾病（颈椎病/腰肌劳损/椎间盘突出等）
慢性消化系统疾病（胃炎/胃溃疡/肝硬化等）
慢性泌尿系统疾病（结石/前列腺炎/慢性肾炎等）
骨质疏松
帕金森
老年痴呆
失能
焦虑障碍
抑郁症
125. 您是否被诊断为恶性肿瘤？
126. 您的家族中，以下疾病在哪些亲属中发生过？
  • 祖父/外祖父
  • 祖母/外祖母
  • 父亲
  • 母亲
  • 兄弟/姐妹
  • 无
  • 不知道
高血压
冠心病
脑卒中
糖尿病
恶性肿瘤
127. 心脑血管病等慢性病严重危害健康，对吗？
128. 下列哪些生活方式可有效预防慢性病？
129. 吸烟可能增加哪些慢性病患病风险？
130. 合理膳食的要点有哪些？
131. 健康成年人每日食盐推荐摄入量是多少？
132. 健康成年人每日食用油推荐摄入量是多少？
133. 关于口腔健康行为的正确说法有哪些？
134. 哪些因素可能增加患骨质疏松风险？
135. 哪个指标不能评价成年人是否肥胖？
136. 18岁及以上成年人高血压诊断标准是什么？
137. 哪些人容易患高血压？
138. 控制高血压哪个措施不正确？
139. 哪些人容易患糖尿病？
140. 哪些表现可能发生脑卒中？
141. 哪些措施利于糖尿病患者控制血糖？
142. 糖尿病患者常见并发症有哪些？
143. 紧急处理急性心梗哪个措施不正确？
144. 哪些因素可能增加癌症发生危险？
145. 预防慢性呼吸系统疾病的主要措施有哪些？
146. 关于预防控制哮喘哪项是错误的？
147. 请判断以下关于癌症的说法是否正确：
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
癌症的发生通常需要十几到几十年的时间
部分地区癌症发病和死亡情况已改善
癌症治疗还包括放疗/化疗/靶向/免疫/内分泌/中西医等
癌症康复只需调整免疫力、心态作用不大
接种疫苗（如HPV疫苗）可预防某些癌症
癌症种类和分期对治疗方案影响不大
有些癌症（如乳腺癌/肠癌）具有一定遗传性
防癌体检可早期发现大部分常见癌症
经常性干咳、痰中带血可能提示肺癌
黑痣短期变色变大可先自行切痣或观察
癌症可通过民间偏方/保健品/广告方案治愈
癌症不是绝症，可与癌症和平共存
148. 关于癌症与生活方式的关系，正确的说法是？
149. 关于肿瘤的说法，正确的是？
150. 关于癌症预防的说法，正确的是？
151. 关于癌症发生的说法，正确的是？
152. 关于癌症是否会传染的说法，正确的是？
153. 关于防癌体检的说法，正确的是？
154. 关于防癌体检频率的做法，正确的是？
155. 关于癌症确诊方式的说法，正确的是？
156. 关于手术对癌症患者治疗效果的说法，正确的是？
157. 关于癌症治疗安全性的说法，正确的是？
158. 近期如厕频繁、大便带血且变细可能是？
159. 关于癌症治疗效果和生存时间的说法，正确的是？
160. 关于癌症手术治疗的说法，正确的是？
161. 对待防癌体检结果的正确做法是？
162. 长期服用抗癌药物的正确做法是？
163. 癌症患者出院后复查的正确做法是？
164. 得了癌症后可取的做法是？
165. 目前我国人群中最常见的癌症是？
166. 目前我国男性中最常见的癌症是？
167. 目前我国女性中最常见的癌症是？
168. 近年来我国癌症总体发病情况是？
169. 降低工作相关致癌风险的正确做法是？
170. 癌症的发生和哪些因素有关？
171. 哪些生物因素会增加癌症发生风险？
172. 长期食用哪些食物可增加患癌风险？
173. 工作中长期接触哪些物质可能增加癌症风险？
174. 哪些不良生活习惯会增加患癌风险？
175. 预防癌症的发生应做到？
176. 下列防癌做法中正确的有哪些？
177. 哪些措施可有效降低癌症发病和死亡？
178. 关于癌症预防和治疗的正确说法有哪些？
179. 关于常见癌症筛查手段的正确说法有哪些？
180. 哪些症状提示可能患乳腺癌？
181. 哪些症状可能是癌症的警示信号？
182. 哪些人群是癌症的高危人群？
183. 关于癌症患者疼痛的说法有哪些？
184. 癌症患者为更好康复应做到？
185. 癌症患者到医院就诊的正确做法有哪些？
186. 总体上看，您认为自己的健康状况如何？
187. 过去30天，以下原因造成您健康不好的天数分别是：
因患病造成健康不好：
因伤害造成健康不好：
因紧张/压抑/情绪问题造成健康不好：
188. 您是否患有慢性病？
189. 请用0-100分评价您目前的健康状况。
最差(0)
最好(100)
190. 过去1个月，您在以下方面的困难程度如何？
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
身体活动
生活起居
身体疼痛
集中精力
社交关系
视力
睡眠
悲伤/烦恼/情绪低落/抑郁
191. 您是否接受过宫颈癌筛查？
192. 最近一次宫颈癌筛查时间：
193. 您是否接受过乳腺癌筛查？
194. 最近一次乳腺癌筛查时间：
195. 您最近一次健康体检时间：
196. 您最近一次健康体检的原因是？
197. 过去1年内，您是否发生过伤害？
198. 您发生的伤害类型是？
199. 过去1年，您是否有过自杀的念头？
200. 您对慢性病防控还有哪些意见或建议？
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