青少年心理健康家长系列讲座 · 报名表
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1. 您的姓名(可填称呼)
2. 您的性别
男
女
3. 您的联系电话
4. 孩子目前所在学校
5. 孩子目前所处年级
6. 孩子目前的状态
正常上学,但有情绪困扰
经常请假、厌学明显
已休学在家
其他
7. 您比较方便参加讲座的时间
工作日晚上
周六上午
周六下午
周六晚上
周天早上
周天下午
以上时间都不方便,但希望能参加
8. 您最感兴趣的讲座主题
孩子为什么突然不想上学了?
孩子的情绪风暴怎么接?
孩子严重去住院了,出院后该去哪里寻求帮助?
休学在家,接下来的路怎么走?
9. 您目前最想解决、或最想在现场向专家请教的问题是?
10. 您是否愿意在讲座中参与家长交流环节?
愿意分享交流
只想安静听讲
看情况
11. 您是通过什么渠道了解到本次讲座的?
学校通知
医院告知
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微信群或朋友圈
其他
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